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Mémoires de l'Académie de Chirurgie - Séance du 2 novembre 1938

Paru dans le numéro N°148 - Novembre 2005
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Mémoires de l'Académie de Chirurgie - Séance du 2 novembre 1938

Par M. Louis Bazy dans la catégorie CLASSIQUE
Publiés chaque semaine par M. Louis Bazy, Secrétaire général, MM. Henri Mondor et Louis Houdard, Secrétaires annuels Tome 64 – N° 26

Contre les formes graves d’arthrite sèche de la hanche, celles pour lesquelles la thérapeutique médicale, les traitements balnéaires et les tunnellisations du col ou de la tête sont insuffisants, nous n’avons longtemps disposé que de deux interventions

 

"La résection modelante du rebord cotyloïdien dans les arthristes sèches de la hanche"

Extrait Par M. E. Sorrel
 

Contre les formes graves d’arthrite sèche de la hanche, celles pour lesquelles la thérapeutique médicale, les traitements balnéaires et les tunnellisations du col ou de la tête sont insuffisants, nous n’avons longtemps disposé que de deux interventions :

l’Arthrodèse,

et la Résection de la hanche avec abaissement du trochanter, dite habituellement « opération de Whitman ».

   L’arthrodèse, lorsque les lésions sont unilatérales, semblait a priori l’opération la plus simple et la plus logique : elle n’a pas donné les résultats qu’on attendait d’elle. A lire les publications de tous ceux d’entre nous qui se sont occupés de la question avec quelque continuité, on s’aperçoit bien vite que tous nous l’avons essayée, voire même défendue au début de notre pratique, puis, que finalement nous l’avons abandonnée.

   Dans une communication faite ici même en 1932, j’avais cherché à en établir les raisons (1) ; je n’y reviens pas aujourd’hui et me contente de constater le fait.

   La résection de la hanche, à la manière de Whitman a, au contraire, donné de fort bons résultats. La pratique est déjà assez ancienne ; Whitman, qui en avait réglé la technique dès 1908 à propos des pseudarthroses du sol, l’a appliquée aux arthrites sèches de la hanche quelques années plus tard et, en novembre 1924 et juin 1925, dans les « Annals of Surgery », il a fait connaître les résultats qu’il en avait obtenus. C’est lui qui a montré l’importance qu’il fallait attacher à l’ostéotomie première du trochanter, qui permet l’introduction du moignon du col et de la partie supérieure de la diaphyse dans la cavité cotyloïde, et à la réinsertion basse de ce trochanter qui maintient en bonne place le moignon cervico-diaphysaire ; et c’est pourquoi l’opération porte à juste titre son nom.

   Après lui, beaucoup de chirurgiens y ont eu recours et en ont été satisfaits, et peu à peu elle est apparue comme la seule opération recommandable dans les formes graves d’arthrite sèche. C’est ce que disait ici même très nettement M. Mathieu dans la fort intéressante communication qu’il nous fit sur ce sujet en mai dernier.

   Pour ma part, je crois également que l’opération de Whitman est une excellente opération.

   J’y ai recours depuis longtemps : ma première opération pour arthrite sèche de la hanche date de 1925 ; ma première communication ici sur ce sujet de 1932. J’ai fait beaucoup d’opérations de Whitman, j’en ai eu de très bons résultats et ce n’est certes pas moi qui en dirai du mal.

   Mais il faut bien reconnaître qu’elle présente quelques inconvénients, ou plus exactement qu’elle est loin de convenir à tous les cas. Tout d’abord, c’est une opération sérieuse : dans la statistique, qu’il nous a donnée en mai, M. Mathieu accuse une mortalité de près de 10 p. 100 (4 morts sur 39 cas) et cela n’a rien d’étonnant ; les sujets qui souffrent d’arthrite sèche de la hanche, à un point tel qu’une opération de Whitman est justifiée, sont habituellement des sujets âgés, présentant quelque déficience organique, et une opération semblable, bénigne chez un sujet résistant, revêt chez eux une certaine gravité : on est donc obligé de choisir ses cas, et on ne peut opérer tous ceux que l’opération pourrait peut-être soulager de crainte de leur faire courir un risque trop considérable. Il y a quelques années par exemple, j’ai fait une opération de Whitman du côté droit chez un homme de soixante-trois ans qui en fut si satisfait que trois ans plus tard, souffrant de la hanche gauche, il vint me demander de lui faire la même opération de cet autre côté, mais il avait à ce moment soixante-six ans : je n’ai pas osé l’opérer. Peut-être ai-je été un peu trop prudent… mais il me semble que lorsqu’il s’agit d’une opération destinée à lutter contre une affection qui ne met pas les jours en danger, nous sommes tenus de l’être beaucoup. Jusqu’ici, j’ai eu l’heureuse fortune de ne pas perdre un seul malade, sur une trentaine environ que j’ai opérés, mais j’ai refusé assez souvent d’opérer.

   C’est donc là, à mon sens, un premier point qu’il faut mettre en évidence : certains cas d’arthrite sèche de hanche échappent à l’opération de Whitman parce que c’est une opération trop importante pour le malade.

   D’autres lui échappent pour une raison toute différente ; j’ai vu plusieurs fois des malades atteints d’arthrite sèche de hanche, chez lesquels tous les petits moyens habituels de traitement avaient échoué, mais qui, malgré leurs douleurs, pouvaient encore mener une vie active. L’un deux, par exemple, me raconta au cours de la conversation, qu’il était grand chasseur de sangliers et que la semaine précédente, il avait pu marcher encore toute une journée pour suivre des chiens courants, et faire une quarantaine de kilomètres : il ne les aurait certainement pas faits, après une opération de Whitman ; on la lui avait conseillée : j’ai cru devoir l’en dissuader.

   Voilà une seconde série de sujets pour lesquels l’opération de Whitman ne convient pas ; non cette fois parce qu’elle serait trop grave pour eux, car ils sont habituellement ceux-là parfaitement résistants et ils la supporteraient sans aucune difficulté, mais parce qu’elle est trop importante pour leurs lésions.

   Pour ces deux ordres de malades nous étions, jusqu’ici désarmés. Or, grâce à Smith-Pétersen (2) qui, le premier, à ma connaissance tout au moins, en eut l’idée,vient d’apparaître dans la thérapeutique chirurgicale une autre intervention qui peut précisément leur convenir et c’est d’elle que je voudrais dire un mot aujourd’hui.

   L’idée qui a guidé Smith-Pétersen est assez simple : il a pensé qu’au lieu de s’attaquer à la tête fémorale, on pouvait s’adresser à l’autre surface articulaire, au cotyle ; la supression du rebord cotyloïdien dans toute sa partie antérieure n’offre pas de danger de luxation ; car la tête n’a pas de raison de se luxer en avant ; en réséquant cette portion du rebord, en réséquant aussi la partie épaissie de la capsule qui s’y insère, on agrandit notablement la cavité : la tête déformée et hypertrophiée revêtue d’ecchondrosess va se trouver « à l’aise » ; la fonction devrait s’améliorer et les douleurs disparaître. Au surplus, dans certains cas, et ce fut particulièrement net chez un de mes malades, le cotyle est tout aussi déformé que la tête, et l’idée de s’occuper de lui ne paraît pas illogique.

   D’autre part, l’opération est d’une simplicité et d’une facilité extrêmes ; ce n’est plus du tout l’opération un peu choquante qu’est l’opération de Whitman, c’est une opération infiniment bénigne ; et que n’importe quel malade peut supporter. Jusqu’ici je l’ai toujours faite sous anesthésie générale, mais je crois qu’on pourrait parfaitement la faire sous anesthésie locale, et l’on m’a dit que Smith-Pétersen, en effet l’avait déjà faite ainsi.

   Enfin, les soins post-opératoires sont réduits à très peu de choses : quinze jours d’extension continue sans appareil plâtré et la marche peut être progressivement reprise .

   Smith-Pétersen a publié ses premières observations en octobre 1936 : son premier malade avait été opéré l’année précédente ; il en avait, en 1936, opéré 11 dont 8 pour arthrite sèche. J’en ai moi-même opéré 6.

   Voici la technique que j’ai suivie et qui est, à très peu de choses près, celle de Smith-Pétersen : une incision parallèle au bord postérieur du couturier descend de l’épine iliaque antéro-supérieure sur une longueur de 10 à 12 centimètres ; elle se recourbe en haut, sur 3 à 4 centimètres, le long du rebord iliaque. Le couturier est le premier repère : on passe entre son bord postérieur et le bord antérieur du tenseur du fascia lata. En les écartant, on aperçoit le droit antérieur (fig. 1) dont le tendon direct s’insère à l’épine iliaque antéro-inférieure ; il faut le chercher avec soin : c’est le deuxième repère. On isole en haut le tendon jusqu’à son insertion osseuse, mais sans poursuivre la dissection par trop bas, sans quoi on viendrait couper des rameaux des vaisseaux circonflexes : ce qui est tout à fait inutile. Lorsqu’on a bien isolé le tendon direct du droit antérieur, on le sectionne à 2 centimètres environ de son insertion à l’épine iliaque et on sectionne aussi son endon récurrent que l’on met facilement en évidence, en exerçant une traction sur le tendon direct coupé (fig. 2). On est encore séparé de la capsule par le psoas iliaque, ou, plus exactement, par l’iliaque qui habituellement s’insinue très en dehors sous le droit antérieur ; un écarteur le refoule en dedans, un autre refoule en dehors le petit fessier ; la capsule articulaire, recouvrant la tête fémorale et le rebord cotyloïdien, se trouve alors largement découverte. On sectionne la capsule largement et on en résèque une partie important. En maintenant bien relevé le tendon du droit antérieur, on découvre le rebord cotyloïdien dont on résèque au ciseau frappé la partie antérieure et interne (fig. 3) ; la brèche ainsi produite dans le cotyle et dans la capsule découvre largement la tête fémorale ; en imprimant au pied des mouvements de rotation interne et externe on peut examiner successivement la face externe puis la face interne de cette tête et, s’il existe quelques ecchondroses, on peut au ciseau courbe la régulariser très facilement. Au ciseau courbe également on peut aussi modeler la face profonde du cotyle : l’opération terminée, la tête doit se mouvoir très facilement dans la cavité sans « accrocher » nulle part. On laisse la capsule béante – le psoas revient en place – on suture avec soin le tendon du droit antérieur (fig. 4) ; on laisse se rapprocher le couturier et le tenseur et on ferme sans aucun drainage.

Fig. 1. - Résection du rebord cotyloïdien. Tracé de l’incision. Passage entre le couturier et le tenseur du fascia lata. Découverte du muscle droit antérieur.

 

Fig. 2. - Section du tendon direct et du tendon récurrent du droit antérieur. Ecartement du psoas iliaque. Découverte de l’articulation.

 

Fig. 3. - Ouverture et ablation partielle de la capsule. Section de la partie antéro-interne du rebord cotyloïdien (figurée en B). Modelage de la cavité et de la tête (C).

 

Fig. 4. - Suture du droit antérieur. Rapprochement du tenseur et du couturier. Fermeture.

  

L’opération se passe de façon tout à fait schématique ; si on évite les vaisseaux circonflexes, il n’y a pas une goutte de sang et il n’y a pas de ligature à mettre.

   Les soins post-opératoires sont infimes : tout appareil plâtré est inutile car les malades ne souffrent pas, une simple extension au leucoplaste suffit. Smith-Pétersen a laissé ses malades couchés quinze jours ; c’est ce que j’ai fait également pour les miens. Au bout de ce temps, ils ont commencé à se lever avec des béquilles, puis rapidement ils ont repris leur existence : un de mes malades de ville a quitté la Maison de Santé le vingtième jour, il est agriculteur ; il a pu vaquer à ses occupations moins d’un mois après avoir été opéré.

   La bénignité de l’opération et la rapidité de la convalescence sont certaines.

   Quels seront les résultats ? Dans les cas que j’ai opérés, les résultats immédiats paraissent tout à fait remarquables, car les malades ne souffrent plus et marchent beaucoup mieux qu’auparavant. Mais je ne peux, d’après mon expérience personnelle, parler de résultats éloignés car mon premier cas date seulement d’avril 1938.

   Smith-Pétersen, dont l’expérience est plus longue, dit que ses résultats se sont maintenus.

D’autre part, quels seront les cas qui seront justiciables de cette opération ? Faut-il ne lui réserver que ceux pour lesquels l’opération de Whitman est contre-indiquée, parce qu’elle est trop importante comme je le disais tout à l’heure pour le sujet ou, au contraire, pour la maladie ou peut-on la mettre en parallèle avec l’opération de Whitman et penser qu’elle est capable de la remplacer dans bien des cas ?

   Smith-Pétersen paraît le croire. Pour moi, je n’en ai pas encore une expérience suffisante pour le dire ; je pense d’ailleurs que nous serons bientôt fixés car je suis persuadé que la simplicité et la bénignité de cette opération vont lui valoir, tant auprès des malades que des chirurgiens, une fortune rapide et contre laquelle il est fort possible que plus tard il faille lutter.

   Aujourd’hui j’ai seulement voulu signaler cette opération qui, à ma connaissance, n’a encore fait l’objet d’aucune communication en France et demander qu’on l’essaie dans les cas que j’ai précisés et où l’opération de Whitman n’est pas de mise. Je n’ai pas voulu m’élever contre l’opération de Whitman, dont les résultats sont certains, consacrés par le temps et dont personnellement je n’ai eu qu’à me louer.

 

Bibliographie

(1) Sorrel (E.) et Delahaye. Six cas d’arthrite sèche de la hanche opérés. Bull. Soc. nat. de Chir., séance du 13 juillet 1932, p. 1138 (2) Smith-Petersen. Treatment of malum coxar senilis. Meeting of the American. Academy of Orthopedic Surgeons. Saint-Louis, Missouri, 14 janvier 1936. 
in Journal of Boucaud zeint Surgery, octobre 1936, P. 869.