En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Paru dans le numéro N°221 - Février 2013
Article consulté 2679 fois

Les prothèses fémorales à col modulaire : Historique, évolution et expérience Amiénoise

Par Patrice Mertl dans la catégorie ACTUALITÉ
Service d’Orthopédie Traumatologie, Hôpital Nord, CHU Amiens, Place Victor Pauchet, 80052 Amiens cedex.

L’utilisation des cols modulaires dans l’arthroplastie totale de hanche est un sujet actuel de controverse. Pourtant, ces implants utilisés depuis plus de 25 ans permettent de résoudre aisément les 3 problèmes majeurs de la chirurgie de la hanche : l’égalisation de longueur des membres inférieurs quelles que soient les conditions anatomiques, la restauration d’une bonne tension des parties molles en reproduisant l’offset natif, et l’obtention d’une stabilité accrue sans restriction des mobilités et des activités grâce à la réduction des effets cames (5) . Le respect de ces 3 points clés est nécessaire pour offrir aux patients « modernes » les résultats qu’ils attendent de la prothèse de hanche. En effet, contrairement aux patients opérés il y a 20 ans qui se satisfaisaient souvent de la seule disparition des douleurs liées à la coxarthrose, les patients que nous opérons désormais sont beaucoup plus dynamiques, souvent plus jeunes et plus exigeants, réclamant une restitution fonctionnelle parfaite, comme en témoigne la sévérité avec laquelle ils remplissent les auto-questionnaires d’évaluation fonctionnelle. Il faut à ce titre insister sur l’importance du rôle de l’offset fémoral dans la récupération de la force des abducteurs comme l’a montré Asayama (2). A l’inverse, un certain nombre de complications spécifiques des cols modulaires ont été rapportées, dont il est difficile de connaitre l’incidence réelle, au premier rang desquelles figurent les ruptures ayant donné lieu à un certain nombre de publications récentes. Il semblait donc opportun de dresser le bilan de ces cols modulaires, d’en comparer les avantages et les inconvénients réels ainsi que les évolutions en cours.

-1- Historique et gammes de modularité

Il s’agit d’implants, le plus souvent en alliage de titane (Ti6Al4V) pourvu d’un cône Morse cylindrique pour la jonction avec la tête, et d’un cône Morse plat pour la connection avec la tige (fig. 1). La première génération de cols modulaires, développée par Cremascoli,® puis par Wright ®, a été utilisée dès 1987 par l’équipe de J. Vidal à Montpellier, puis par A. Toni à Bologne. Les cols initiaux étaient en titane non poli, et le matériel ancillaire comportait des cols d’essais également métalliques. Nous avons adapté en 1992 cette modularité sur la tige de révision verrouillée Ultime™. Leur forme a ensuite évolué, avec un affinement du col, aplati dans le plan antéro-postérieur pour éviter le risque d’impingment, et un polissage permettant d’obtenir une surface brillante non rugueuse. Cette version a été utilisée en première intention à partir de 2001 dans le service sur la tige Contact-E® (Wright®). Cette modularité, longtemps très décriée, a cependant été copiée de plus en plus largement (fig. 2), témoignant de l’intérêt de la communauté orthopédique pour ce concept. Cependant, tous ces cols modulaires diffèrent de façon très nette par leur mode d’emboîtement sur la tige fémorale, la géométrie et l’alliage utilisé. C’est ainsi que Lépine® et Amplitude® ont développé une modularité à emboitement cylindrique (fig. 3) pour la première, et ovalaire pour la seconde, dont l’inconvénient réside dans l’encombrement de la partie femelle sur le pivot fémoral et expose au risque de rupture de tige. Symbios® a validé l’utilisation d’un col modulaire proche de celui de Wright par une plannification scannographique pré-opératoire comme l’a rapporté Pasquier (27). Adler® en Italie a proposé une refonte de la distribution géométrique des cols modulaires, autorisant une meilleure couverture de tous les centres de tête fémorale (fig. 4). Stryker® a commercialisé à partir de 2006 un col modulaire pour la tige ABG®, mais fabriqué en alliage de Cr-Co exposant à un risque de corrosion lors de l’adaptation sur des tiges non cimentées en titane. B-Braun a utilisé la modularité pour pallier le positionnement aléatoire d’une tige courte, la Metha™. Zimmer® a également opté pour la modularité sur la tige Kinectiv ™ avec des cols en alliage de titane. Enfin plus récemment X-Nov® a adapté une modularité du col sur une version raccourcie de la tige Cinéos™ en cours de validation. Les cols modulaires Wright® que nous avons utilisés dans le service étaient en alliage de titane poli, disponibles en 2 longueurs, courts ou longs, et 6 géométries différentes : droit, varisé 8 et 15°, antéversé 8 et 15° et antéversé et varisé de 6° (fig. 5). Pourtant devant l’apparition récente d’un certain nombre de ruptures, Wright® a décidé d’utiliser un alliage de Cr-Co pour la fabrication de ces cols, exposant là encore aux problèmes de connexion avec des tiges en titane non cimentées. La multiplicité de ces systèmes doit rendre prudent dans l’analyse des résultats de la littérature, en particulier pour évaluer les causes des ruptures rapportées.

 

Fig. 1 : Le col modulaire Cremascoli initial et son évolution.

 

Fig. 2 : La multiplicité des systèmes actuels.

 

Fig. 3 : Le col modulaire Lépine®.

 

Fig. 4 : Les cônes Adler.

 

Fig. 5 : La gamme Wright®.


-2- Les tests de résistance et les caractéristiques mécaniques des cols modulaires

La résistance aux contraintes varisantes a été mesurée au milieu des années 90 pour les cols Wright selon la norme ISO 7206-6 1992, sur 5,5 M de cycles et faisait apparaître une charge maximale avant rupture de 4900 N pour les cols longs varisés 8° et secondairement de 5350 N pour les cols longs varisés 15° évalués en 2001. Les tests de résistance en flexion, réalisés sur 1,1 M de cycles seulement sous une charge de 2400N n’ont pas entraîné de rupture. Enfin les tests de distraction nécessitaient une force de plus de 3000N pour provoquer une désadaptation tige-col modulaire. Le risque de corrosion a également été évalué par simulateur sous charge de 2300N sur 5 millions puis 20 millions de cycles. Aucune modification du cône n’a été observée et la production de débris métalliques était de 0,6mg/ an pour les 5 premières années et de 0,1mg/an pour les 10 suivantes (Baleani 4, Viceconti 39,40). Cependant le nombre de cycles et la charge utilisés selon cette norme ISO est apparue rapidement insuffisante, et ne correspondant pas aux sollicitations imposées à l’articulation de la hanche en charge, surtout pour un sujet relativement jeune. Ainsi une nouvelle norme a été recommandée, PR ISO 7206, inspirée de la norme ASTM F 2068-03, et date de 2010. Celle-ci porte la charge à 5300 N et sur une période plus longue de 10 M de cycles. Certains industriels ont ensuite proposé l’utilisation de charges plus importantes supérieures à 8000 N, correspondant à 7 fois le poids du corps d’un sujet de 100 kg, et la poursuite des tests jusqu’à 20 M de cycles (fig. 6). D’autres ont utilisé la méthode de Locati, augmentant la charge sur simulateur à chaque nouveau million de cycles au-delà de 5 millions. Cependant, ces tests peuvent également varier dans leurs résultats en fonction du niveau de fixation de la tige fémorale modulaire testée et de la fréquence de fonctionnement utilisée sur le simulateur. Il faut donc rester vigilant sur l’évaluation des résultats présentés par les industriels, et avoir conscience, que compte tenu de leur ancienneté, bon nombre de tiges fémorales à col fixe n’ont pas fait l’objet d’une telle évaluation et que certaines ne pourraient pas satisfaire à la norme PR ISO 7206. Plusieurs facteurs interviennent dans l’amélioration de la résistance à la rupture des cols. Le premier facteur est le choix de l’alliage. Wright a ainsi montré avec un col modulaire en Cr-Co une amélioration de plus de 30 % par rapport au col modulaire court en titane varisé de 8°, considéré comme l’ancien « gold standard », et de près de 50 % par rapport à la même tige en titane à col fixe (fig. 7) ! De la même façon, par la méthode de Locati, B-Braun a démontré une augmentation de la résistance de 25 % entre les cols en Cr-Co et ceux en titane. Cependant, la combinaison de cols en Cr-Co sur des tiges en titane expose au risque de corrosion, avec des complications locales de type ARMD. C’est ainsi que G. Ascensio a présenté lors de la SOFCOT 2011 les résultats catastrophiques d’une série de tiges ABG2 à cols modulaires en Cr-Co avec 2 % de reprises précoces et des taux sériques de Co > 3µg pour les patients réopérés. Ces résultats ont conduit Stryker® à retirer ces cols modulaires du marché. Dans une série de reprises de cols modulaires de tous types, Levine (14) avait montré à l’AAOS 2010 une corrosion dans 14 cas sur 24, essentiellement marquée pour les cols en Cr-Co. Ce phénomène de corrosion survenant entre 2 métaux différents est pourtant connu de longue date et avait été démontré en orthopédie dès 1979 par Kruger (19) et par Cook (7) en 1994. Une telle corrosion a cependant également été retrouvée pour des connexions Cr-Co sur Cr-Co avec la prothèse Margron utilisée en Australie et rapportés en 2009 par Kop (18). Pour accroître la résistance des cols en titane, Adler® utilise une projection de micro-particules de céramique pour « durcir » l’alliage avec une amélioration de la résistance de 6500 N à 7600 N selon les résultats fournis par l’industriel (fig. 9).
Le second facteur est l’optimisation de la géométrie du col modulaire et de la partie proximale de la tige fémorale pour réduire au maximum les micromouvements entre les deux pièces. En effet ces micromouvements à l’intérieur de l’emboîtement sont à l’origine de l’apparition de lésions de surface qui peuvent être le point d’amorce d’une rupture ultérieure. Le premier moyen est d’augmenter la surface de contact en accroissant la longueur de l’emboitement. Ainsi la longueur du cône Morse historique Wright Medical® n’est que de 14,5 mm, la plus faible de l’ensemble des cols modulaires (tableau 1). En portant cette longueur à 19 mm les tests pratiqués à l’Institut Rizzoli à Bologne pour Adler® ont permis de mettre en évidence un doublement de la résistance à la rupture. De la même façon, une simulation par éléments finis réalisés par X-Nov® a fait apparaître une nette réduction de la déformabilité du col modulaire en portant la longueur de l’emboitement à 19 mm pour une section identique de 18 x 9 mm, qui s’accompagne également d’une réduction des contraintes appliquées sur le logement femelle du col modulaire, réduisant ainsi le risque de rupture de la tige fémorale (fig. 10). De la même façon les traitements de surface de la partie femelle (stries) améliorent encore la stabilité et réduisent la micromobilité source de rupture secondaire. Cependant, l’augmentation de la longueur de l’emboîtement impose une modification du dessin de la partie proximale de la tige de façon à ne pas risquer une rupture à ce niveau.
Le troisième facteur est per-opératoire et sous la dépendance directe du chirurgien. En effet il est capital d’insérer le col modulaire dans un logement parfaitement nettoyé et asséché. Les travaux de Jauch et Grupp (15) ont mis en évidence le rôle excessivement néfaste de la contamination per-opératoire du cône Morse et de son logement. Sur un simulateur de hanche dont la fréquence variait de 1 à 15 Hz, avec une charge de 3800 N, et une alternance de phases de 1 M de cycles et de phases de repos, ils ont comparé la micromobilité, source de corrosion passive, des cols B-Braun titane et Cr-Co secs avec des cols identiques mais contaminés par du sang, du sérum ou des particules osseuses. Cette contamination multiplie la micromobilité par plus de 3 pour les cols en titane, et par 1,5 pour les cols en Cr-Co. Par ailleurs, il est essentiel de s’assurer en per-opératoire d’atteindre la même force d’impaction du col modulaire que celle utilisée lors des tests mécaniques de validation. Les promoteurs recommandent de frapper vigoureusement le col avec 3 coups de marteau d’au moins 300gr.

Fig. 6 : Test de résistance X-Nov®.

 

Fig. 7 : Résultats des tests de résistance Wright® pour les cols Ti et Cr-Co.

 

Fig 8 : Tests B-Braun® comparant cols en Ti et Cr-Co selon la méthode de Locati.

 

Fig 9 : Tests Adler™ montrant l’effet du traitement du col.

 

Fig. 10 : Effets de la variation de longueur de l’emboîtement sur les
contraintes en charge (cols X-Nov®).

 

Tableau 1 : Caractéristiques géométriques des principaux cols modulaires et incidence sur la résistance.

 

-3- Les avantages de la modularité

3-1 Adaptation cervicale articulaire

Les travaux anatomiques historiques de Noble (26) puis ceux de Fessy (11) ont confirmé l’indépendance des paramètres extra-médullaires du fémur par rapport aux paramètres intra-médullaires, et des angles cervico-diaphysaires variant pour Noble de 105° à 155°. Ainsi un fémur très étroit, n’admettant qu’une petite tige peut-il être pourvu d’un long col varisé, et inversement. Ces situations ne sont pas couvertes par des implants dont la longueur du col varie avec la taille de la tige, et incomplètement par les gammes proposant des implants varisés et latéralisés. Lors du symposium SFHG 2008, 150 radios de coxarthrose avaient pu être évaluées et les résultats rapportés par G. Lecerf (20). Si l’offset moyen était de 40 mm, la déviation standard était de 5,7 avec des extrêmes allant de 25 à 60 mm, l’angle CCD moyen était de 129° avec une déviation standard de 6. Hartmann (16) en 2011 retrouvait 6 types de fémurs, avec des angles CCD variant de 125° à plus de 135° et des ratio tête / offset réduits ou augmentés. De plus, Traina (38) et Wang (41) ont insisté récemment sur des différences sexuelles marquées. Ainsi les fémurs masculins présenteraient des diaphyses plus larges, un angle CCD plus valgisé un col plus long et un plus grand offset que les fémurs féminins. La validation de l’utilisation des cônes modulaires Wright Medical® sur la tige de première intention du service avait porté sur une première étude anatomique de 24 fémurs cadavériques, prothésés avec des tiges cimentées au laboratoire d’anatomie. Des radiographies avant et après implantation étaient réalisées, fémur posé à plat sur la plaque de radio pour s’affranchir de l’antéversion dans la mesure de l’offset, et en utilisant sur les tiges cimentées des cols d’essai en plastique et une tête métal de 28 mm de diamètre permettant de repérer le centre tête (fig. 11). Les clichés ont ensuite été numérisés et analysés à l’aide du logiciel Imagika® : 11 des 24 fémurs cadavériques nécessitaient l’utilisation de cols varisés de 8° ou 15° pour rétablir l’offset et la longueur repérés par rapport au sommet du tubercule majeur, et le centre de rotation du fémur. Une deuxième étude a porté sur 50 radiographies de hanches saines ou arthrosiques également numérisées et analysées à l’aide du logiciel Imagika® et un jeu de calques également numérisés (fig. 12). 28 des 50 hanches radiographiées nécessitaient aussi l’utilisation de cônes varisés de 8° ou 15° pour obtenir une bonne restauration des paramètres biomécaniques de la hanche. L’utilisation de cols modulaires permet, en théorie, une restauration précise de l’offset fémoral puisque pour un même centre de rotation, l’utilisation d’un col modulaire Wright Medical® valgisé ou varisé de 8° permet de faire varier l’offset de 16 mm, cette variation atteignant 20 mm avec l’utlisation d’un col varisé de 15° (fig. 13). La combinaison des cols modulaires proposés par Adler® permet de couvrir 3 longueurs de cols, chacun étant décliné en 3 offset (neutre, médialisé et latéralisé) ; chacun de ces cols est de surcroît disponible en version neutre ou antéversée ou rétroversée (fig. 14). D’autres systèmes offrent à l’heure actuelle un choix volontairement plus limité comme la gamme X-Nov (fig. 15) en cours de validation comprenant un col droit 130°, un col varisé 122° et un col antéversé de 8°, chacun disponible en deux longueurs.
C’est probablement dans le réglage de l’antéversion que la modularité trouve tout son intérêt. Ceci est particulièrement vrai pour la prise en charge des grandes antéversions, notamment dans les dysplasies. Reikeras (29) a évalué cette antéversion sur 94 tiges cimentées à col fixe par des scanners réalisés à 3 mois de recul. Pour un objectif per-opératoire de 10 à 30° d’antéversion, les contrôles TDM montraient une variation de – 17° à + 60°, avec un excès d’antéversion supérieur à 25° dans 60% des cas. Sakai (30) comparant avec la même méthodologie 2 groupes de tiges cimentées, l’une à col modulaire et l’autre à col fixe, a montré une meilleure restauration de l’antéversion dans le groupe modulaire avec une antéversion moyenne de 29° versus 35°. Cette imprécision avec les cols fixes ne peut que s’aggraver avec des tiges non cimentées dont il est encore plus difficile de régler le blocage en rotation, conditionné par la forme du fémur proximal. L’utilisation de cols rétroversés est une solution simple pour corriger les grandes antéversions supérieures à 40° comme l’a confirmé Miki (24) dans une modélisation en CAO avec la tige Anca-fit™. Les solutions alternatives proposées par Zadeh (45) comprennant la cimentation d’une tige étroite en rétroversion, ou une ostéotomie fémorale sous-trochantérienne apparaissent beaucoup plus lourdes.

 

Fig. 11 : Validation cadavérique de l’utilisation des cols modulaires.

 

Fig. 12 : Validation radiologique de la modularité.

 

Fig. 13 : Variation de l’offset entre lés différents cols Wright®.

 

Fig. 14 : La gamme de cols modulaires Adler®.

 

Fig. 15 : La gamme de cols modulaires X-Nov.

 

3-2 Adaptation per-opératoire :

En per-opératoire, en fin d’intervention, après mise en place de la cupule et de la tige, l’utilisation des cols modulaires d’essai permet de régler l’offset, la longueur et l’antéversion afin de rétablir l’égalité de longueur des MI, d’éviter tout effet came prothétique et osseux, et de s’assurer de la stabilité de la prothèse. C’est ainsi que le cône de mobilité peut-être idéalement rétabli, malgré un positionnement indépendant de la tige et de la cupule, s’adaptant aux conditions osseuses. L’utilisation d’une navigation per-opératoire permet de se rendre compte que les cols droits standard ne permettent de restaurer les paramètres biomécaniques de la hanche que dans moins de la moitié des cas dans notre expérience. En l’absence de ce contrôle il faut être très scrupuleux dans l’évaluation de la longueur. En effet, Sarin (31) a clairement établi que la persistance d’une flexion de hanche de 10° surestimait la longueur de 11 mm avec 10° d’adduction, ou la sous-estimait de 9 mm avec 10° d’abduction. Sur une étude cadavérique, Matsuhita (23) a confirmé les avantages de la modularité pour réduire les effets cames et accroître les mobilités en restaurant ou en augmentant l’offset ; ainsi, une augmentation de l’offset de 4 mm permet un gain de 21° en flexion et de 14° en rotation interne sans survenue d’effet came. Par ailleurs, la modularité s’adapte parfaitement aux voies d’abord MIS, sans risque de faire frotter le col et la tête prothétique sur le revêtement cutané lors de l’impaction de la tige.

3-3 Avantages en cas de reprises :

La modularité permet de simplifier un certain nombre de reprise de PTH. Ainsi, lors d’une reprise acétabulaire isolée, l’extraction du col modulaire permet d’améliorer l’exposition de l’acétabulum sans élargissement de la voie d’abord ni artifices de sacrifices musculaires (ténotomie du gluteus majeur) ou osseux (trochantérotomie). Cependant il faut reconnaitre que dans notre expérience, cet avantage n’est que théorique, puisque dans près de la moitié des cas, après quelques années d’implantation, la connexion d’un col modulaire en titane sur une tige également en titane est impossible à désassembler de façon simple, et nécessite l’utilisation d’extracteurs spécifiques eux même assez encombrants. Pourtant dans les cas de reprise pour luxation, le changement d’un col modulaire pour corriger une antéversion excessive ou au contraire insuffisante est une alternative simple et élégante au changement et à la réorientation de la tige elle-même, grevée d’une morbidité propre. Earl (9), Mc Gan (22) et Toomey (37) ont ainsi rapporté d’excellents résultats après changement isolé d’un col modulaire comme traitement d’une luxation récidivante.


-4- Les inconvénients de la modularité

De nombreuses publications récentes ont mis l’accent sur la survenue de rupture de cols modulaires. Dangles (8), Skendgel (32), Atwood (3), Wilson (42) Wright (44) et Elman (10) ont ainsi rapporté des cas cliniques regroupant 7 cas de ruptures de cols modulaires. Les facteurs de risque retrouvés dans l’ensemble de ces papiers sont le poids du patient avec un BMI toujours supérieur à 29, un haut degré d’activité, la combinaison d’un col modulaire long et d’une tête à col long, l’utilisation d’un couple métal-métal, et en particulier l’association d’un col modulaire et d’un grand diamètre MOM. Les tiges Profémur ™ et les cols modulaires titane Wright™ sont également considérés comme un facteur de risque mais avec un biais puisque ce sont les cols modulaires les plus utilisés dans le monde. Très récemment Sotereanos (34) a rapporté un cas de rupture sur une tige Kinectiv™ (Zimmer®) et un col modulaire en Cr-Co, sur un patient présentant une obésité franche. Ainsi il est difficile de connaitre l’incidence réelle de cette complication. Même si le registre Australien met en évidence un taux de reprises prothétiques plus important pour les prothèses modulaires, il ne distingue pas les causes de réintervention, ni la modularité métaphysaire de type S-ROM™ (DePuy®) de la modularité du col. En France, l’AFFSSAPS, interrogée en 2011 n’a pas pu fournir le nombre de cas de rupture de cols modulaires déclarés en matério-vigilance. Il faut noter cependant qu’en 2009, seuls 180 cas de matério-vigilance étaient répertoriés, l’orthopédie ne représentant que la 4ème cause. Un cas particulier est représenté par les ruptures des cols modulaires de la tige courte Metha™ (B-Braun®), puisque 64 cas ont été colligés par Grupp (13). Là encore, l’auteur retrouvait dans tous ces cas un poids supérieur à 100 kg, l’utilisation d’un col long ou extra-long et varisé dans 30 % des cas. Il faut noter par ailleurs que dans le cas de la tige Metha™ (B-Braun®), les types de cols modulaires étaient choisis pour pallier la position aléatoire de la tige souvent implantée en varus. L’incidence de ces ruptures sur des cols en titane a conduit B-Braun® a remplacer les cols en titane par des cols en Cr-Co qui ont à leur tour été retirés temporairement du marché en raison de la survenue d’un cas de rupture en Allemagne. Ces ruptures rapportées dans la littérature doivent être rapprochées des ruptures de cols fixes également largement décrites (12). Dans notre expérience nous ne déplorons qu’un cas de rupture sur plusieurs centaines d’arthroplasties à col modulaire, survenu à 14 mois de recul chez un patient présentant un BMI de 33 et porteur d’un couple de frottement de grand diamètre MOM. Il s’agissait d’un col Wright® antéversé de 15° sur une tige Contact-E™ cimentée. L’analyse tribologique a mis en évidence la survenue d’une fracture de fatigue en regard de la jonction col-tige (fig. 16). Il faut remarquer que durant la même période nous avons reçu plus de fractures de col sur des tiges monoblocs, adressées secondairement dans le service.
La seconde complication spécifique des cols modulaires est le risque de désassemblage du col. La première description en a été faite par Sporer (33) en 2006, et concernait un col modulaire à cône morse cylindrique (Osetoimplant®). Depuis, Pellici (28), Star (35) et Woolson (43) ont décrit 4 cas de dissociation survenus lors de manoeuvres de réduction d’une luxation de la prothèse. Chu (6) a rapporté un cas sur un descellement de cupule, Namba (25) un cas survenu en regard d’un insert rétentif, et enfin Karaismailoglu (17) a décrit un cas tardif en rapport avec une usure du PE de la cupule. Pour notre part nous n’avons rencontré cette complication qu’une seule fois à l’occasion de la réduction d’une luxation de prothèse (fig. 17). La prévention de ce risque spécifique repose sur une impaction rigoureuse en per-opératoire lors de l’assemblage, et sur une réduction avec des manœuvres douces sous anesthésie générale avec un patient parfaitement relâché en cas de luxation.

Fig. 16 : Analyse de la rupture de col modulaire.

 

Fig. 17 : Dissociation d’un col modulaire lors de la réduction d’une luxation


-5- Expériences cliniques

La validation clinique de la modularité dans le service a porté sur l’étude des 120 premiers patients opérés de façon continue de 2001 à 2003 avec une tige Contact-E® et un col modulaire (Wright®). Les patients ont été revus avec un recul minimal de 4 ans par un examinateur indépendant et les radios numérisées sur un scanner Télé-Rad Pro® puis analysées à l’aide du logiciel Imagika®. Les complications, toutes précoces, ont été marquées par une infection profonde, une fracture fémorale et deux luxations (1,7 %). L’évolution clinique était sans particularité, le score HSS moyen passant de 47 à 92 en post-opératoire. La variation moyenne de l’offset fémoral et global était respectivement de +1,6 mm (-21/+20, écart type 7,78) et -0,3 mm (-21/ +19, écart type 7,94) ; la variation du bras de levier des abducteurs était de +1,65 mm (-6/+5, écart type 3,18). Ces mesures radiographiques ont été influencées par l’attitude vicieuse en RE des hanches en pré-opératoire. Si on exclut les cas où la différence entre l’offset fémoral du côté contro-latéral sain et l’offset pré-opératoire était de plus de 5 mm, 48 dossiers seulement demeuraient analysables, avec une variation moyenne de +2,1 mm (-13/+14, écart type 4,2). Les valeurs moyennes de l’offset fémoral apparaissaient ainsi correctement rétablies, mais avec des écarts importants y compris en éliminant les hanches avec une RE vicieuse pré-opératoire. 44 hanches avaient un offset fémoral diminué, et 76 un offset augmenté. Il existait une corrélation statistique avec l’utilisation d’un col modulaire long ou court (p : 0,001), ce dernier apparaissant trop court et à déconseiller. A l’inverse la géométrie du col modulaire n’a pas eu d’incidence statistiquement significative, même si on ne retrouvait aucune réduction d’offset avec l’utilisation des cols varisés. Le taux de luxation était faible (2,4 %) dans un service universitaire, grâce aux possibilités de réglage per-opératoire de l’offset et de l’antéversion du col, minimisant les conflits col-cotyle et assurant une bonne tension des parties molles. Cependant les 2 cas de luxations présentaient une augmentation moyenne de l’offset fémoral respectivement de +14 et +11 mm. Dans un cas la luxation était liée à un excès d’antéversion fémorale corrigé lors de la reprise précoce par l’utilisation d’un col rétro-versé.
Les séries plus anciennes de Toni (36) et de Antonietti (1) font également état d’excellents résultats à plus de 5 ans de recul, sans incident lié à l’usage de la modularité. Les taux de luxation sont respectivement de 1,1 % et 2,7 %, soit deux fois plus faibles que ceux retrouvés classiquement dans la littérature, soulignant ainsi l’avantage des cols modulaires pour éliminer en per-opératoire tout risque d’effet came prothétique.


-6- Conclusion

Après plus de 10 ans d’utilisation en pratique quotidienne de façon quasiment systématique nous restons fidèles à la modularité qui nous a donné toute satisfaction au prix d’un risque théorique de corrosion et de rupture qui demeure extrêmement faible dans notre expérience. Par contre nous n’avons pas voulu utiliser des cols modulaires en Cr-Co sur des tiges en titane, les risques apparaissant beaucoup plus grands dans cette configuration. A l’inverse les améliorations apportées à la géométrie des cols modulaires de façon à optimiser leur résistance mécanique sans changer d’alliage nous paraissent très prometteuses, mais leurs résultats devront être analysés à la lumière d’un suivi scrupuleux et un recul de plus de 5 ans. Enfin, on ne peut que regretter de ne pouvoir disposer de chiffres fiables en terme de matério-vigilance, que pourrait nous apporter un registre simplifié.