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L'arthrodèse de la première articulation métatarso-phalangienne

Paru dans le numéro N°88 - Novembre 1999
Article consulté 3629 fois

L'arthrodèse de la première articulation métatarso-phalangienne

Par P. Groulier dans la catégorie TECHNIQUE
Hôpital de la conception - Marseille

L'arthrodèse métatarso-phalangienne est une méthode chirurgicale utilisée depuis longtemps. Nos collèges anglo-saxons en avaient déjà débattu dans leurs publications à la fin du siècle dernier.
Les mouvements de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil participent activement au déroulement du pas. Dans des conditions normales, la tête métatarsienne glisse et roule dans une sorte de grande cavité glénoïde formée par la base de la phalange et le système sésamoïdien qui sont fixés au sol pendant la phase d'appui du pas, avant que la pulpe du gros orteil n'exerce la phase toute distale de l'élan propulsif.

Introduction

L'arthrodèse métatarso-phalangienne est une méthode chirurgicale utilisée depuis longtemps. Nos collèges anglo-saxons en avaient déjà débattu dans leurs publications à la fin du siècle dernier.

Les mouvements de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil participent activement au déroulement du pas. Dans des conditions normales, la tête métatarsienne glisse et roule dans une sorte de grande cavité glénoïde formée par la base de la phalange et le système sésamoïdien qui sont fixés au sol pendant la phase d'appui du pas, avant que la pulpe du gros orteil n'exerce la phase toute distale de l'élan propulsif.

On comprend l'intérêt fonctionnel de cette articulation que l'on doit s'efforcer de préserver dans toute la mesure du possible. C'est dire la réticence que l'on peut avoir à effacer cette maille de la chaîne cinétique du membre inférieur. Aussi, l'arthrodèse de la première articulation métatarso-phalangienne ne peut pas être considérée comme une méthode de « routine » chirurgicale ; toutefois, un certain nombre de conditions pathologiques désorganisent complètement l'articulation métatarso-sésamoïdo-phalangienne du premier rayon, elles y font naître la douleur tout en réduisant l'amplitude de mouvements et compromettent ainsi gravement le rôle fonctionnel important du premier rayon dans la prise en charge mécanique de la phase d'appui et de la propulsion qu'assure le pied.

Le but de cette ankylose chirurgicale de la métatarso-phalangienne est alors de supprimer la souffrance articulaire et d'orienter correctement le gros orteil de façon à rendre au premier rayon la fonction essentielle qu'il a perdue.

Le sacrifice de cette articulation ne compromet pas le déroulement du pas qui est toujours possible si deux articulations synergiques de la métatarso-phalangienne, la tibio-talienne et l'inter-phalangienne du gros orteil restent fonctionnelles et libres de leurs mouvements (figure 1).

Figure 1 : l'arthrodèse de la MP est compatible avec le déroulement du pas à condition que la tibio-talienne et l'inter-phalangienne soient libres.

 

C'est pourquoi, avant de poser l'indication d'une arthrodèse métatarso-phalangienne du gros orteil, il est essentiel de s'assurer de l'intégrité de ces deux articulations qui l'une en amont, l'autre en aval, compensent l'ankylose imposée à la métatarso-phalangienne. Toute anomalie au niveau de l'une d'elles doit faire à priori contre-indiquer l'arthrodèse.

Les principes

L'orientation du gros orteil qui sera définitive après la consolidation, doit nécessairement être réalisée soigneusement. Meary avait déjà insisté sur ce principe fondamental.

Dans le plan horizontal, il faut conserver au gros orteil un certain valgus. C'est en effet l'orientation constitutionnelle et physiologique du premier rayon. Il convient de donner à l'orteil un valgus de 15° chez l'homme et de 20° chez la femme. Compte tendu du caractère contraignant de certaines chaussures féminines, il est possible de pécher par excès et un valgus de 25° chez la femme n'est ni une disgrâce ni une catastrophe (figure 2a, b).

Figure 2


a : dans le plan horizontal le valgus est de 20 à 25° (max) chez la femme et de 15 à 20° chez l'homme.


b : la flexion dorsale est de l'ordre de 20° chez l'homme et de 25 à 30° chez la femme.

 

Il s'accorde même bien du port d'une chaussure que l'on dit « élégante ». A l'inverse, mieux vaut ne pas aller au delà de 25° et ne pas non plus pécher par défaut, l'insuffisance de valgus pouvant être à l'origine de conflit avec des chaussures trop triangulaires au bout...

Dans le plan sagittal, la position varie aussi selon le sexe. Chez l'homme qui ne porte pas de talon, la flexion dorsale moyenne est de l'ordre de 20°. Chez la femme qui souhaite souvent porter des talons de 3 à 4 cm. parfois même plus, la flexion dorsale doit être augmentée de 10°, elle oscille de 25° à 30°. Là encore, il faut éviter de donner trop de flexion dorsale ou au contraire pas assez. Si la flexion dorsale est excessive, il y a conflit avec la chaussure, au dos de l'inter-phalangienne ; cette situation est mal tolérée par la patiente ; l'appui sur la pulpe est absent ou trop limité et l'inter-phalangienne a tendance à se placer en griffe (figure 3a, b).

Figure 3


a : l'excès de flexion dorsale fait souffrir le dos de l'IP induit la griffe de l'orteil.

b : l'insuffisance de flexion dorsale expose à la souffrance sous l'extrémité dorsale de PI.

 

Si la flexion dorsale est insuffisante, il y aura souffrance de l'extrémité de la première phalange où apparaîtra un durillon d'appui traduisant l'excès de charge appliquée en ce point.

On voit donc que la marge d'erreur est relativement faible. Cela souligne le soin avec lequel on doit procéder.

Dans le plan frontal, enfin, il faut également s'assurer que l'orientation de la pulpe du gros orteil est bonne et corriger la dysrotation axiale de l'orteil (figure 4). On s'en rend compte en per-opéra toire en fléchissant passivement l'inter-phalangienne et l'on peut ainsi prévenir une malposition gênante.

Figure 4 : la rotation axiale de l'orteil doit être dépistée avant l'intervention et maîtrisée pendant son déroulement.

 

Les indications

Ces principes étant acquis et pris en considération, l'arthrodèse métatarso-phalangienne du gros orteil est une technique qui peut rendre des services à des patients très invalidés. Parmi nos indications les plus fréquentes, nous avons noté :

Les arthroses métatarso-phalangiennes évoluées parvenues au stade de rigidus douloureux (figure 5).

 
Figure 5 : radiographie pré et post opératoires d'un hallux rigidus mal toléré.


Les polyarthrites rhumatoïdes où la resconstruction d'un avant pied dévié en coup de vent externe bénéficie d'une réaxation fiable et durable du premier rayon auquel pourront s'adosser les rayons voisins.

L'hallux valgus évolué, fixé, compliqué d'arthrose et siège d'un enraidissement douloureux d'autant plus volontiers que les patients ont atteint ou dépassé 70 ans (figure 6).

Figure 6 : hallux valgus et arthrose chez une femme de 75 ans.
TB résultat.

 

Enfin pour les indications de chirurgie de reprise de l'avant pied. Qu'il s'agisse de récidive fixée ou douloureuse ayant déjà donné lieu à une ou plusieurs interventions de correction. Ou à l'inverse pour des hypercorrections irréductibles et compliquées d'arthrose. Ou encore pour des opérations de sauvetage après mutilation osseuse des éléments du premier rayon ; la chirurgie initiale ayant comporté une large résection ou ayant laissé après l'ablation d'une prothèse, une perte de substance qu'il est nécessaire de réparer par une greffe cortico-spongieuse iliaque.

Cela modifie bien évidemment les conditions habituelles de réalisation technique ; nous y reviendrons plus loin.

L'arthrodèse métatarso-phalangienne apparaît donc comme le dernier recours possible pour un avant pied douloureux, multi-opéré dont on se doit d'améliorer le score fonctionnel non sans avoir au préalable prévenu le patient ; le but que l'on se propose d'atteindre est simplement d'améliorer la situation et non pas de lui restaurer un pied normal.

 

La technique

L'incision est médiale à l'union de la peau plantaire et dorsale (figure 7). Elle commence dans l'axe de la diaphyse de la première phalange, croise l'articulation puis s'incline vers la plante afin de ménager un accès plus facile à la face postérieure de la tête métatarsienne. Lorsqu'il s'agit d'une réintervention mieux vaut en général passer par l'incision précédente, sauf lorsqu'elle est très ancienne. Il est parfois nécessaire de l'agrandir pour aborder plus facilement la zone d'implantation ultérieure de la vis axiale.

Figure 7 : l'incision faite à la limite de la peau plantaire et dorsale s'infléchit par le bas dans sa partie proximale.


L'hémostase des petites veines sous-cutanées précède la recherche des pédicules superficiels qui sont ménagés.

Le plan capsulaire est incisé dans l'axe de l'abord cutané prolongeant en arrière l'incision directe du périoste phalangien et précédant l'isolement de la tête qui ne doit pas remonter trop loin en arrière afin de ménager le pédicule nourricier inférieur.

Au niveau de la moitié proximale de la première phalange, l'incision qui va jusqu'à l'os permet de ruginer la phalange et de soulever en continuité le périoste et le plan capsulo-fibreux d'amont.

On accède de proche en proche à l'articulation métatarso-phalangienne qui est exposée largement après que l'on ait désinséré le plan fibreux de la tête méta tarsienne. C'est à ce stade qu'il faut procéder à une «toilette» locale en excisant la synoviale parfois siège d'une atteinte spécifique ou en réséquant les ostéophytes qui sont toujours présents dans les arthroses évoluées. Si la déformation en valgus est ancienne et fixée, il n'est pas inutile de désinsérer l'abducteur oblique et transverse du gros orteil et de faire une arthrolyse externe. Elle libère la joue externe de la tête métatarsienne du sésamoïde qui lui adhère et permet à défaut de faire l'inverse sur un métatarsus varus installé de longue date, de ramener la sangle sous la tête, ce qui donnera un meilleur axe au fonctionnement des muscles longs. A cet égard, certains auteurs ont constaté que cette action correctement maintenue dans le temps réduisait progressivement par plasticité le métatarsus-varus.

Mieux vaut ne pas pratiquer la résection de la partie saillante médiale de la tête que l'on a d'ailleurs à tort appelée « exostosectomie ». Il convient de le faire plus tard lorsque la vis aura été placée de façon à pouvoir garder une console osseuse interne sur laquelle la tête de la vis pourra venir s'appuyer.

Les surfaces articulaires exposées doivent être ensuite avivées afin de pouvoir mettre en contact des extrémités dépourvues de cartilage et franchement osseuses. La façon de procéder dépend alors de la formule de l'avant pied ; l'idéal, à la fin de l'arthrodèse est d'obtenir un avant pied carré, le gros orteil et le second ayant la même longueur (figure 8).

Figure 8


Figure 8 : l'idéal est de ramener l'avant-pied aux dimensions d'un pied grec. Le mode de préparation des surfaces change selon les cas. Resection à une petite tranche d'os en cas d'avant-pied égyptien. Avivement simple en cas de pied grec ou carré. Adjonction d'un greffon en cas de perte de substance. En cas d'avant-pied égyptien fixation provisoire par broche. Contrôle de la position. Réalisation de 2 traits de scie parallèles complétés après ablation de la broche. L'affrontement des surfaces est bon.

  • Lorsque l'avant-pied est égyptien l'hallomégalie autorise une résection osseuse permettant de soustraire une petite tranche d'os de part et d'autre de l'interligne : elle réalise la mise à niveau du gros orteil. Elle peut être réalisée assez simplement de la façon suivante : le gros orteil est placé dans la position souhaitée ; celle-ci est contrôlée par des étalons d'angle dans les deux plans, horizontal et sagittal. On maintient alors provisoirement l'orientation désirée en plaçant au moteur une broche allant de la phalange vers le métatarsien médio-latéralement ; après une nouvelle vérification que l'axe est correct, on amorce deux traits de scie parallèles : ils sont séparés d'une distance qui équivaut au raccourcissement souhaité et complétés après l'ablation de la broche jusqu'au contact de laquelle on a conduit la lame de scie. On obtient ainsi deux surfaces planes parallèles de tissus spongieux qui s'affrontent facilement.

Lorsque l'avant-pied est carré ou grec, il faut être plus économe afin de ne pas exposer le deuxième orteil à souffrir du contact trop tôt manifesté de la chaussure. Le risque de voir apparaître une griffe du 2ème orteil est alors grand ; la solution est d'ailleurs simple lorsque la griffe existe déjà car sa correction doit permettre de se retrouver dans la situation précédente. La préparation des surfaces ne doit pas comporter de véritable sacrifice osseux ; il faut exciser le cartilage au bistouri, à l'aide d'une petite rugine ; la rugine de Ducroquet instrument merveilleux pour la chirurgie du pied, a pratiquement disparu de l'arsenal des catalogues d'instrumentation ; elle nous rend encore pourtant de grands services. On peut d'ailleurs utiliser aussi des petites fraises. Nous avons fait réaliser deux fraises motorisées inversées, qui peuvent également rendre service. Leur emploi ne doit pas être prétexte à mieux exposer les extrémités et courir le risque d'une dévascularisation. On peut, si le tissu osseux paraît un peu scléreux encore, faire plusieurs perforations à la petite mèche de 2 mm, à la fois dans la tête du métatarsien et dans la base phalangienne. L'avivement ayant permis de mettre en contact deux surfaces congruentes, la position calculée est maintenue par une broche dans une orientation qui doit être vérifiée comme précédemment par des étalons d'angles.

La fixation définitive de l'arthrodèse a été assurée dans l'immense majorité des cas que nous avons opérés par une vis axiale et une broche croisées.

La broche est placée la première de la phalange vers le métatarsien et de dedans en dehors. Elle est située près du versant dorsal de l'articulation de façon à laisser au dessous d'elle un passage facile pour la vis, plus grosse. Elle est provisoirement sectionnée après que l'on ait contrôlé que sa longueur est adaptée avec des broches « repères » de même longueur.

Le trajet de la vis est alors préparé à la mèche de 2 mm. Elle pénètre la tête métatarsienne au dessous de l'auvent diaphysaire en allant d'arrière en avant dans l'axe de la phalange, sous contrôle de la vue (figure 9, 10). Il faut évidemment veiller à ne pas traverser la tête de la première phalange. Il est assez facile de s'en assurer avec des repères de longueur qui serviront d'ailleurs à déterminer la dimension de la vis à spongieux de 4 mm. définitivement implantée, et en mobilisant en flexion l'interphalangienne.

Figure 9 :  on voit qu'il est utile que la partie proximale de l'incision s'infléchisse vers le bas pour laisser un libre passage à la mèche puis à la vis introduites d'arrière en avant.

 

Figure 10 : profil d'un pied. Sa situation en postopératoire dans la chaussure.



Le cheminement de la mèche puis la mise en place de la vis sont facilités par la surélévation du pied par rapport au plan de la table, en croisant de plus, les deux jambes, et en plaçant le pied opéré nettement au dessus du pied contro-latéral à l'aide d'une cale stérile ou de quelques champs opératoires. La petite vis spongieuse permet de faire une compression axiale ; il faut veiller pour cela à ce que sa partie filetée dépasse bien le niveau de l'interligne métatarso-phalangien. 

Une fois la vis serrée on recourbe la broche mise en premier lieu et on impacte son extrémité recourbée dans la corticale phalangienne.

Il arrive que la trophicité osseuse donne l'impression d'une prise médiocre par la vis. L'augmentation du calibre de celle-ci est parfois une solution ; mais on peut aussi bien recourir délibérément à l'usage de deux broches croisées de calibre suffisant pour assurer une bonne stabilité.

Il nous est arrivé, mais très rarement, de réaliser une suture en cadre, le fil (non résorbable ou lentement résorbable) traversant deux tunnels verticaux de part et d'autre de ce qu'était l'interligne.

Lorsque la fixation est faite on peut alors réséquer économiquement la partie saillante médiale de la tête en veillant à ne pas compromettre la zone d'appui de la vis.

Le plan périostéo-fibro-capsulaire est alors refermé soigneusement. La suture cu tanée est faite sur un drainage assuré par des crins de Florence qui sont enlevés entre le 3ème et le 5ème jour.

Dans les suites, nous préférons proscrire l'appui sur l'avant-pied pendant 45 jours. La patiente peut déambuler à l'aide d'une chaussure post-opératoire à appui talonnier.

La reprise de l'appui dans des conditions normales peut se faire à partir du 45ème jour après contrôle radiographique. La rééducation n'est pas nécessaire. Il faut expliquer à la patiente qu'elle ne doit pas volontairement tenter de faire de flexion dorsale excessive de la métatarso-phalangienne pendant encore un mois, mais qu'elle peut progressivement remettre des chaussures normales si la fonte de l'œdème le lui permet en évitant de marcher sur la pointe des pieds pour une période de trois mois encore.

Il est prudent de contrôler le patient cliniquement et radiologiquement à trois puis à six mois (figures 11 et 12, cas cliniques 1, 2 et 3). La fusion osseuse radiographique est souvent constatée dans ces délais. Elle est parfois plus longue à survenir, il faut alors donner des conseils de prudence qui sont généralement peu suivis car les patients, en règle générale, ne souffrent pas.

 
Figure 11 : exemple d'appui sur la pointe des pieds après arthrodèse.

 

Figure 12 : chaussage normal d'un pied traité par arthrodèse de la MP.

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Cas clinique 1 : Cas simple

Femme de 73 ans.
Hallux valgus et arthrose.
Enraidissement douloureux.
Résultat à 3 ans de l'arthrodèse.

 
 

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Cas clinique 2

Hallux varus iatrogène chez une femme de 50 ans.
Raideur douloureuse.
Arthrodèse avec réaxation. 

 

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 Cas clinique 3

Femme de 61 ans.
Hallux varus et arthrose.
Noter que le 1er métatarsien un peu long a été raccourci.
Contrôle à 8 ans de l'arthrodèse.

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La douleur aux contraintes, très rarement constatée est l'indice d'un vice de consolidation qui doit faire prolonger la décharge de l'avant-pied et surveiller l'évolution radiologique. L'analyse de nos dossiers nous a montré que la proportion de non-fusion radiologique est de l'ordre de 15 %. Mais dans la très grande majorité des cas, il existe une véritable ankylose fibreuse sans aucune gène fonctionnelle. 

Le taux de reprise pour « pseudarthrodèse », dans notre pratique, est inférieur à 1%.

La réparation des pertes de substance

Il s'agit en général de reprise après des interventions ayant comporté une résection arthroplastique d'un des éléments de la métatarso-phalangienne, assez souvent de séquelles d'opération de Keller (cas clinique 4) où la résection de la base de la première phalange a été très, ou trop généreuse. On se trouve alors avec un petit moignon distal qui laisse une prise bien courte pour le matériel d'ostéosynthèse.

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Cas clinique 4

Femme de 50 ans.
Faillite initiale d'une opération de Keller reprise par arthrodèse à l'aide d'un greffon cortico-spongieux iliaque.
Non fusion distale au début.
Fusion secondaire.
Mais insuffisance de valgus reprise par ostéotomie secondaire.
Résultat final à 5 ans.

 
 
 
 
 

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Les résections des premières têtes métatarsiennes comme celles des opérations de Mayo sont désormais très rares. La métatarso-phalangienne souffre elle même assez peu et moins, en tout cas, que les rayons voisins. Aussi, l'arthrodèse rarement faite dans notre pratique pour cette indication, vise d'avantage à améliorer les conditions d'appui du premier rayon qu'à traiter les douleurs à son niveau.

Les pertes de substance sont aussi celles des séquelles d'arthroplastie par prothèse articulaire (cas cliniques 5 et 6). Les prothèses en élastomère de silicone (prothèse bouchon ou Finger-Joint) entraînent on le sait des ostéolyses qui peuvent être extensives et accroître le déficit osseux. L'ablation des prothèses métalliques crée déjà un vide mais dévoile parfois une zone sousjacente de nécrose et de résorption osseuse qui aggravent le défect.

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 Cas clinique 5 

Homme de 54 ans.
Porteur d'une prothèse devenue douloureuse (souffrant à l'appui).
Mobilité quasi nulle.
Ablation de la prothèse suivie d'une greffe cortico-spongieuse iliaque interposée.
Excellent résultat à un an.

 
 
 

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Cas clinique 6

Récidive d'un hallux valgus primitivement traité par resection arthroplastique de la base de P1 suivi de l'implantation d'une prothèse bouchon de Swanson.
Le cône creux laissé par l'ablation de la prothèse a été comblé par du tissu spongieux.
Contrôle à 12 ans.
Bon résultat. 

 
 

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La réparation de la perte de substance nécessite l'utilisation d'un greffon spongieux que nous prélevons régulièrement sur la crête iliaque.

Ses dimensions doivent être préalablement appréciées. Pour ce faire, nous avons l'habitude de demander des radiographies du pied sous deux incidences orthogonales, toujours en charge, à plus de 2 M. et en plaçant sur la plaque un repère millimétrique de façon à évaluer à la fois la perte de substance potentielle et la taille du greffon nécessaire.

Le but poursuivi est de corriger ou plutôt réduire la brièveté du premier rayon. La mise en place du greffon «remet en tension» la colonne interne. Mais il doit être sans excès et compatible avec une bonne couverture cutanée. Il ne faut pas hésiter à allonger certaines structures si cela semble nécessaire et en particulier le tendon de l'extenseur propre du gros orteil qui dessine la « corde » de la déformation quelque soit d'ailleurs son sens : en valgus, varus ou érectus ...

Le greffon est placé en veillant à la bonne orientation du gros orteil (voir plus haut). A cet égard, la section plane du greffon et la préparation du support dans lequel il est encastré, permet de faire des «retouches» autorisant de petites corrections d'axe ; mieux vaut les faire prudemment et les reprendre que de compromettre le capital osseux par un geste qui se voudrait trop vite définitif. La fixation de l'ensemble : moignon phalangien, greffon, métatarsien proximal, peut être faite par des broches croisées placées d'aval en amont et inversement. Il est souvent prudent de faire un premier brochage fut-il temporaire ; de vérifier la situation avec des étalons d'angle et de fixer définitivement ensuite l'arthrodèse-reconstruction. Le greffon placé peut ensuite, selon le relief qu'il forme être sculpté ou fraisé en place à l'aide de petits instruments adaptés actionnés par un mini-moteur.

La mise en décharge est nécessairement plus longue après ce type d'intervention deux mois au moins, sinon trois. Elle est toujours prolongée par un appui progressif et prudent ensuite.

Conclusion

Les résultats de l'arthrodèse de la première articulation métatarso-phalangienne sont globalement très satisfaisants. Nous les avons déjà rapportés à plusieurs reprises, la dernière publication remontant à 1994. Depuis cette date, de nombreux cas se sont rajoutés à une série de patients suivis pour les premiers d'entre eux depuis 1976.

L'impression que nous en avons n'a pas varié : L'arthrodèse métatarso-phalangienne est une méthode fiable. Ses indications doivent rester raisonnables : elle peut être proposée lorsqu'une lésion invalidante et douloureuse de la métatarso-phalangienne ne relève plus du traitement conservateur, c'est-à-dire pour nous, de celui qui respecte la fonction articulaire. Sa réalisation relativement simple, obéit à des principes clairs et précis. On peut dans ces conditions, en attendre la restitution d'un appui correct du premier rayon et la récupération d'une fonction satisfaisante de l'avant-pied dans la majorité des cas.