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La classification d'Utheza des fractures thalamiques du calcaneus

Paru dans le numéro N°137 - Octobre 2004
Article consulté 5313 fois

La classification d'Utheza des fractures thalamiques du calcaneus

Par B. Chaminade, P. Chiron dans la catégorie MISE AU POINT
Orthopédie-Traumatologie, C.H.U. Rangueil, Toulouse.

G. Uthéza a incité de nombreux élèves à se pencher sur le problème particulier des déplacements et de la synthèse des fractures du calcanéum. Ces travaux se sont étalés sur une trentaine d'années. Chaque élève, en s'appuyant sur les possibilités de l'imagerie de son époque et des travaux de ses prédécesseurs, à apporté sa pierre. Les auteurs de ces différents travaux sont : J.A. Colombier, P.H. Flurin, , M. Goldzak, A. Nehme, J. Puget, M. Saint Criq, J.L. Tricoire, E. Toullec, S. Zographos.

Introduction

G. Uthéza a incité de nombreux élèves à se pencher sur le problème particulier des déplacements et de la synthèse des fractures du calcanéum. Ces travaux se sont étalés sur une trentaine d'années. Chaque élève, en s'appuyant sur les possibilités de l'imagerie de son époque et des travaux de ses prédécesseurs, à apporté sa pierre. Les auteurs de ces différents travaux sont : J.A. Colombier, P.H. Flurin, , M. Goldzak, A. Nehme, J. Puget, M. Saint Criq, J.L. Tricoire, E. Toullec, S. Zographos.
 

La classification de Guy Uthéza analyse les fractures articulaires calcanéennes touchant primitivement la surface talaire postérieure, décrite en France sous le nom de thalamus. Les fractures parcellaires, les fracture-arrachement tubérositaires (pouvant parfois s'étendre au thalamus) et les fracas échappant à toute description nosologique, sont exclus de cette description.

A la suite des travaux de J. Duparc et Y. de la Caffinière (5), G. Uthéza a opéré les fractures du calcaneus dès le milieu des années 70, absolument convaincu du bénéfice d'un traitement chirurgical de ces fractures articulaires.

A travers près de 500 fractures opérées, une meilleure connaissance de l'anatomie pathologique des fractures thalamiques du calcaneus a paru une étape indispensable et essentielle pour mieux définir les principes de réduction et d'ostéosynthèse.

G. Uthéza a commencé à faire partager ses réflexions anatomopathologiques grâce aux tomographies, mettant en évidence les déplacements élémentaires des fragments thalamiques. Evoquées dans le rapport de Kempf et Touzard (8), les trois formes, verticale, horizontale et mixte, des fractures thalamiques du calcaneus, ont été précisément décrites. La forme mixte est en fait la forme la plus fréquemment rencontrée, bien au-delà des 2% du rapport de Kempf et Touzard (8).

Dans les années 80, l'analyse des fractures thalamiques a bénéficié de l'imagerie par scanner ce qui (16, 17) a permis de réaliser une cartographie des différentes fractures. Il a mis en évidence un élément clé dans l'analyse des déplacements des fragments thalamiques : la position du trait fondamental. Cette analyse permettait d'établir une corrélation directe entre les images des fractures vues sur des radiographies de profil latéral et la classification d'Uthéza. Les 3 formes étaient subdivisées en 5 types de fractures thalamiques du calcaneus avec leurs variantes inscrite ou propagée.

Les performances de l'analyse iconographique sont maintenant accrues par les nouveaux logiciels informatiques d'imagerie. La classification a été validée par une étude utilisant la reconstruction tomodensitométrique en trois dimensions des fractures thalamiques du calcaneus [Uthéza et al (18)] ; les atteintes des surfaces articulaires portées par le calcaneus, surface talaire postérieure ou thalamique, surfaces talaires moyenne et antérieure, et surface cuboïdienne, sont précisées. La compréhension et la démonstration des déplacements élémentaires thalamiques de part et d'autre de la frontière du trait fondamental ont permis d'énoncer des principes précis de réduction et d'ostéosynthèse des fractures du calcaneus [Uthéza (14, 15)]. Ces déplacements élémentaires thalamiques, bien visibles sur une radiographie de profil latéral, nous ont obligé à préciser les mesures angulaires classiques et notamment l'angle de Böhler. Des facteurs pronostiques fiables sont maintenant facilement identifiables. L'imagerie en trois dimensions reste un outil précieux et indispensable pour l'étude des fractures thalamiques du calcaneus et pour la comparaison des différentes conceptions anatomopathologiques actuelles. Cependant une simple radiographie de profil latéral strict suffit pour reconnaître la forme d'une fracture thalamique du calcaneus et la classer selon Uthéza.

 

Le traitement fondamental

Sur un schéma d'une vue supérieure d'un calcaneus droit (Fig. 1), on retrouve les éléments anatomiques principaux : le thalamus ou surface articulaire talaire postérieure, le sustentaculum tali, qui porte les surfaces articulaires talaires moyenne et antérieure, et en arrière la tubérosité (la grosse tubérosité en nomenclature française). Tous ces repères anatomiques sont également identifiables sur une reconstruction tomodensitométrique en trois dimensions (Fig. 2) ; nous allons utiliser cette vue supérieure en 3D pour exposer la direction des traits de fracture. Enfin, une simple radiographie de profil latéral strict (Fig. 3) permet d'identifier ces mêmes repères anatomiques.

Figure 1. Schéma d'une vue supérieure d'un calcaneus.

 

Figure 2. Vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'un calcaneus sain.

 

Figure 3. Radiographie de profil latéral strict d'un calcaneus sain.

 

Choisissons arbitrairement de décrire ce trait fondamental d'arrière en avant (de caudal en proximal) et de dedans en dehors (de médial en latéral). Dans le plan horizontal, il naît, en arrière, de la corticale médiale et se dirige obliquement en avant et en dehors vers la surface thalamique qu'il traverse (Fig. 4). Dans le plan frontal, il naît de la corticale médiale sous le sustentaculum tali, et se dirige en haut et en dehors vers le thalamus qu'il sépare (Fig. 5). Ce trait fondamental correspond au trait historique de fracture-cisaillement de Palmer (10). C'est le premier trait de fracture à apparaître; il peut rester isolé en cas d'énergie traumatisante peu importante (Fig. 6 et 7). En avant du thalamus, le trait fondamental peut se diriger, soit vers les surfaces talaires moyenne et antérieure, soir vers la surface cuboîdienne, soit vers la corticale latérale (Fig. 4).

Figure 4. Schématisation du trait fondamental sur une vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'un calcaneus sain.

 

Figure 5. Schématisation du trait fondamental sur une vue postérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'un calcaneus sain.

 

Figure 6. Coupe tomodensitométrique frontale d'une fracture thalamique avec un trait isolé, le trait fondamental de Palmer.

 

Figure 7. Vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'une fracture thalamique le seul trait fondamental de Palmer.

 

Ce trait fondamental va déterminer 2 fragments articulaires (Fig. 8) : un fragment thalamique médial du côté du sustentaculum tali, et un fragment thalamique latéral du côté de la corticale latérale du calcaneus (Fig. 9). Ce trait est pour nous fondamental car il est toujours la frontière entre les 2 déplacements élémentaires respectifs des 2 fragments thalamiques. Le fragment thalamique médial, celui du côté du sustentaculum tali, est toujours horizontalisé : il est abaissé et la surface articulaire qu'il porte regarde essentiellement vers le haut (Fig. 9). Cette horizontalisation du fragment médial avait été constatée initialement cliniquement en peropératoire, puis sur les tomographies (Fig. 10), et ensuite sur les reconstructions tomodensitométries sagittales (Fig. 11). Le fragment thalamique latéral, celui du côté de la corticale latérale du calcaneus, est toujours verticalisé : il subit en fait un pivotement et la surface articulaire qu'il porte regarde un peu en dedans et surtout vers l'avant (Fig. 9) par la verticalisation. Cette verticalisation du fragment latéral avait déjà été constatée initialement cliniquement en peropératoire, puis sur les tomographies (Fig. 12), et ensuite sur les reconstructions tomodensitométries sagittales (Fig. 13).

Figure 8. Schématisation de la séparation du thalamus, en 2 fragments médial et latéral, par le trait fondamental sur une vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'un calcaneus sain.

 

Figure 9. Vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'une fracture articulaire calcanéenne avec ses 2 fragments thalamiques médial et latéral, respectivement horizontalisé et verticalisé.

 

Figure 10. Tomographie d'une fracture articulaire calcanéenne au niveau du fragment thalamique médial qui est horizontalisé.

 

Figure 11. Reconstruction tomodensitométrique sagittale d'une fracture articulaire calcanéenne au niveau du fragment thalamique médial qui est horizontalisé.

 

Figure 12. Tomographie d'une fracture articulaire calcanéenne au niveau du fragment thalamique latéral qui est verticalisé.

 

Figure 13. Reconstruction tomodensitométrique sagittale d'une fracture articulaire calcanéenne au niveau du fragment thalamique latéral qui est verticalisé.

 

Le trait fondamental a 3 situations possibles part rapport à la surface articulaire talaire postérieure, qui définissent les 3 formes des fractures thalamiques du calcaneus. Le trait fondamental peut être médial (Fig. 14) : il n'existe alors qu'un unique fragment thalamique latéral, qui est par définition verticalisé, c'est une fracture verticale (Fig. 15). Le trait fondamental peut être latéral (Fig. 16) : il n'existe alors qu'un unique fragment thalamique médial, qui est par définition horizontalisé, c'est une fracture horizontale (Fig. 17). Le trait fondamental est le plus souvent médian (Fig. 8), dans environ 2/3 des cas [Chaminade (3, 4), Uthéza (18)] : il existe alors un fragment thalamique médial horizontalisé et un fragment thalamique latéral verticalisé, c'est une fracture mixte, associant les 2 déplacements élémentaires (Fig. 9).

Figure 8. Schématisation de la séparation du thalamus, en 2 fragments médial et latéral, par le trait fondamental sur une vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'un calcaneus sain.

 

Figure 9. Vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'une fracture articulaire calcanéenne avec ses 2 fragments thalamiques médial et latéral, respectivement horizontalisé et verticalisé.

 

Figure 14. Schématisation d'un trait fondamental médial sur une vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'un calcaneus sain.

 

Figure 15. Vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'une fracture articulaire calcanéenne, avec un trait fondamental médial, un seul fragment thalamique latéral verticalisé : c'est une fracture verticale.

 

Figure 16. Schématisation d'un trait fondamental latéral sur une vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'un calcaneus sain.

 

Figure 17. Vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'une fracture articulaire calcanéenne, avec un trait fondamental latéral, un seul fragment thalamique médial horizontalisé : c'est une fracture horizontale.

 

Le trait fondamental est donc toujours la frontière entre les déplacements élémentaires respectifs des 2 fragments thalamiques médial et latéral, et peut prendre 3 positions par rapport à la surface thalamique, définissant les 3 formes de fractures thalamiques du calcaneus. Grâce à ces constatations anatomo-patholmogiques avec l'analyse du lien entre déplacements et trait fondamental, une simple radiographie de profil latéral strict permet de reconnaître la forme anatomique de la fracture : verticale, horizontale ou mixte. Quand il n'existe qu'un seul fragment verticalisé sur la radiographie (Fig. 18), c'est une fracture thalamique verticale et le trait fondamental est donc médial (Fig. 15). Quand il n'existe qu'un seul fragment horizontalisé sur la radiographie (Fig. 19), c'est une fracture thalamique horizontale et le trait fondamental est donc latéral (Fig. 17). Le plus souvent, il existe un double contour radiologique (Fig. 20), associant la verticalisation du fragment thalamique latéral et l'horizontalisation du fragment thalamique médial, c'est une fracture mixte (Fig. 9) et le trait fondamental est donc médian. Dans notre expérience, la fracture mixte, caractérisée par le double contour radiologique, représente environ 2/3 des fractures [Chaminade (3, 4), Uthéza (18)]. Ce double contour nous oblige à une précision nouvelle des mesures angulaires.

Figure 9. Vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'une fracture articulaire calcanéenne avec ses 2 fragments thalamiques médial et latéral, respectivement horizontalisé et verticalisé.

 

Figure 15. Vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'une fracture articulaire calcanéenne, avec un trait fondamental médial, un seul fragment thalamique latéral verticalisé : c'est une fracture verticale.

 

Figure 17. Vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'une fracture articulaire calcanéenne, avec un trait fondamental latéral, un seul fragment thalamique médial horizontalisé : c'est une fracture horizontale.

 

Figure 18. Radiographie de profil latéral d'une fracture articulaire calcanéenne avec un seul fragment thalamique verticalisé : c'est une fracture verticale.

 

Figure 19. Radiographie de profil latéral d'une fracture articulaire calcanéenne avec un seul fragment thalamique horizontalisé : c'est une fracture horizontale.

 

Figure 20. Radiographie de profil latéral d'une fracture articulaire calcanéenne avec double contour thalamique, associant une horizontalisation médiale et une verticalisation latérale : c'est une fracture mixte.

 

La double mesure de l'angle de Böhler

En 1931, Böhler (2) insiste sur la restauration de l'angle tubérositaire dans le traitement des fractures articulaires du calcaneus; il définit la mesure radiologique de cet angle qui permet un contrôle avant et après réduction. Cette mesure angulaire historique reste, lors du symposium de la SO.F.C.O.T. de 1988, un critère essentiel d'évaluation [Simon et Babin (12), Augereau et al. (1)]. En 1991, Malissard et al. (9) valident la mesure radiologique de l'angle de Böhler.

Cette mesure angulaire radiologique est bien définie sur une incidence de profil latéral d'un calcaneus sain (Fig. 3). Elle nécessite le repérage de trois points : A point culminant de la grande apophyse, B point postérieur du thalamus, et C point culminant du bord postérieur de la tubérosité. L'angle de Böhler est l'angle (AB,BC) (Fig. 21) ; il est positif si le point B est au-dessus de la droite AC, négatif s'il est en dessous.

Figure 3. Radiographie de profil latéral strict d'un calcaneus sain.

 

Figure 21. Mesure de l'angle de Böhler sur une radiographie de profil latéral strict d'un calcaneus sain.

 

Or, nous savons maintenant reconnaître le double contour thalamique caractéristique d'une fracture articulaire calcanéenne mixte (Fig. 22), qui témoigne des déplacements élémentaires de chacun des 2 fragments thalamiques, avec horizontalisation médiale et verticalisation latérale. Nous pouvons ainsi repérer 2 points B et B', au niveau de la limite postérieure des 2 fragments thalamiques horizontalisé et verticalisé. Ils permettent la construction et la mesure de deux angles de Böhler : l'angle de Böhler médial (AB,BC) du fragment thalamique médial horizontalisé, et l'angle de Böhler latéral (AB', B'C) du fragment thalamique latéral verticalisé (Fig. 23). Dans les fractures verticales (fig. 18) ou horizontales (Fig. 19), les points B et B' se confondent puisqu'il n'existe en pratique qu'un seul fragment thalamique déplacé : les deux angles précédemment définis se confondent aussi. Après réduction de la fracture, donc aussi du double contour, un seul angle de Böhler peut être mesuré en per- ou postopératoire et nous proposons de l'appeler angle de Böhler réduit.

Figure 18. Radiographie de profil latéral d'une fracture articulaire calcanéenne avec un seul fragment thalamique verticalisé : c'est une fracture verticale.

 

Figure 19. Radiographie de profil latéral d'une fracture articulaire calcanéenne avec un seul fragment thalamique horizontalisé : c'est une fracture horizontale.

 

Figure 22. Radiographie de profil latéral d'une fracture mixte avec son double contour thalamique caractéristique.

 

Figure 23. Double mesure de l'angle de Böhler sur une radiographie de profil latéral strict d'une fracture mixte, avec un angle de Böhler médial beaucoup plus petit que l'angle de Böhler latéral.

 

Lors du symposium de la SO.F.C.O.T. de 1988, l'angle talo-thalamique reste aussi un critère essentiel d'évaluation [Simon et Babin (12), Augereau et al. (1)]. Ainsi, afin d'apprécier l'incongruence articulaire postérieure et procédant du même esprit, nous pouvons aussi mesurer doublement l'angle talo-thalamique pré-opératoire, au niveau de l'interligne sous-talien postérieur, respectivement en regard des fragments médial et latéral du thalamus fracturé, et l'angle talo-thalamique postopératoire.

 

Les autres traits

Pour exposer l'entière classification d'Uthéza des fractures thalamiques, il est nécessaire de décrire d'autres traits de fracture. Certains sont inconstants. Ils déterminent des sous-groupes et permettent ainsi de définir les3 formes fracturaires, avec au total 5 types, et leurs variantes. Certains permettent aussi de définir des éléments pronostiques essentiels. Ce sont les traits : accessoire, rétro-thalamique, et le trait de refend thalamique.

Le trait accessoire est un trait de fracture inconstant, situé en dedans du trait fondamental, et détachant le sustentaculum tali (Fig. 24). Il n'existe que dans les fractures mixte ou horizontale, avec un trait fondamental respectivement médian ou latéral. Dans les fractures verticales, le trait fondamental est médial, détachant lui-même le sustentaculum tali. Ces deux traits, fondamental et accessoire inconstant, permettent de préciser des sous-groupes aux formes fracturaires précédemment définies. En fonction de la présence ou non du trait accessoire, il existe des fractures horizontales ou mixtes, à un trait (trait fondamental) ou deux traits (trait fondamental et accessoire). Les 3 formes et 5 types de fractures thalamiques du calcaneus sont ainsi définies : les fractures verticales, les fractures horizontales à 1 trait, les fractures horizontales à 2 traits, les fractures mixtes à 1 trait, et les fractures mixtes à 2 traits.

Figure 24 : Schématisation des différents traits fracturaires sur une vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'un calcaneus sain : trait fondamental médian, trait accessoire, traits pré et rétro-thalamique, éclat de la corticale latérale

 

Le fragment thalamique latéral est circonscrit en dedans par le trait fondamental, en avant par le trait pré-thalmique, latéralement par l'éclat de la corticale latérale, et en arrière par le trait rétro-thalamique (Fig. 24). Ce dernier trait de fracture, décrit d'avant en arrière, naît du trait fondamental et se dirige ensuite en arrière et en dehors vers la corticale externe. Il n'existe que pour les fractures verticale ou mixte ; dans les fractures horizontales, il n'y a pas de fragment thalamique latéral. Ce trait rétro-thalamique définit selon sa propagation postérieure deux variantes : s'il atteint la tubérosité, c'est une variante propagée ; s'il n'atteint pas la tubérosité, c'est une variante inscrite. Ces variantes propagée ou inscrite sont reconnaissables sur une simple radiographie de profil latéral strict : le fragment thalamique latéral est verticalisé avec une partie ou non de la grosse tubérosité. La figure 18 est un exemple de fracture verticale inscrite (Fig. 18).

Figure 18. Radiographie de profil latéral d'une fracture articulaire calcanéenne avec un seul fragment thalamique verticalisé : c'est une fracture verticale.

 

Nous pouvons maintenant définir l'ensemble des formes et types de fractures thalamiques du calcaneus, et leurs variantes : les fractures verticales inscrite ou propagée, les fractures horizontales à 1 trait, les fractures horizontales à 2 traits, les fractures mixtes à 1 trait inscrite ou propagées, et les fractures mixtes à 2 traits inscrite ou propagée. ( Fig. 25)

Figure 25. Classification D'Uthéza des fractures thalamiques du calcaneum en fonction de la position des traits de fracture.

 

Dans notre expérience, les fractures mixtes représentent près de deux tiers des cas de fractures thalamiques du calcaneus [Chaminade (3, 4), Uthéza (18)].

La surface talaire postérieure du calcaneus, ou surface thalamique, peut être le siège d'un trait de refend thalamique [Chaminade (3, 4)], touchant l'un des deux fragments médial ou latéral. Il permet de définir pour nous les fractures complexes (Fig. 26). Ce trait ne peut être confondu avec le trait fondamental ou le trait accessoire : il ne touche que la surface thalamique, il n'atteint pas les corticales médiale ou latérale, et il ne se propage pas en avant ou vers la tubérosité.

Figure 26. Vue supérieure d'une reconstruction tomodensitométrique en 3 dimensions d'une fracture thalamique mixte à deux traits propagée avec refend thalamique sur le fragment latéral.

 

A propos des classifications

La classification d'Uthéza est une classification des fractures articulaires thalamiques du calcaneus. Validée par une étude utilisant les reconstructions tomodensitométriques en trois dimensions [Uthéza (18)], elle propose une clé simple d'interprétation des déplacements fraturaires par rapport au trait fondamental, horizontalisation thalamique médiale et verticalisation thalamique latérale ; une simple radiographie de profil latéral strict suffit pour reconnaître la forme de la fracture (Fig. 27). Cette analyse de l'anatomie pathologique des fractures thalamiques permet de définir des principes simples de réduction et d'ostéosynthèse [Uthéza (14,15)]. Elle impose aussi une nouvelle précision dans la mesure de l'angle historique de Böhler, et met en évidence des éléments pronostiques [Chaminade (3, 4)]. Ainsi, un angle de Böhler médial péjoratif est corrélé à la présence d'un trait de refend thalamique et à un risque d'évolution dégénérative. Par ailleurs, pour un bon résultat chirurgical, il faut corriger le double contour thalamique, et obtenir un angle de Böhler réduit satisfaisant.

Figure 27. Classification D'Uthéza des fractures thalamiques du calcaneum en trois groupes, verticales, horizontales et mixtes.

 

Il existe essentiellement trois autres classifications utilisées pour décrire les fractures articulaires du calcaneus : en France celle de Duparc et de La Caffinière (5), en Europe celle de Tscherne et Zwipp (19), celle la plus utilisée de Sanders (11)

En 1967, Duparc et de La Caffinière (5), poursuivant les idées de Palmer (10), définissent la fracture-flexion du fragment thalamique latéral. Mais ils rendent responsables le fragment thalamique latéral tantôt de l'image radiographique de verticalisation, tantôt de l'image d'horizontalisation, ce qui ne correspond pas à nos constations cliniques et iconographiques.

Eastwood (7), qui propose lui-même une classification en considérant l'éclat de la corticale latérale [Eastwood et al (6)], estime qu'il existe deux conceptions anatomopathologiques majeures des fractures articulaires du calcaneus utilisées aujourd'hui : celle de Tscherne et Zwipp (19) et celle de Sanders (11). Tscherne et Zwipp (19) comptent le nombre de fragments, articulaires et non articulaires (Fig. 28), et proposent avec le stade d'ouverture cutanée et les lésions associées le calcul d'un score pronostique intéressant. Cependant les traits de fracture de leurs schémas ne correspondent pas à ceux des reconstructions tomodensitométriques. Par ailleurs, l'analyse des déplacements thalamiques est sensiblement différente de la notre. Ainsi la fracture horizontale, environ 1/6 de nos cas, n'existe pas dans leur classification : les fractures à 3 ou 4 fragments, avec un seul fragment thalamique, semblent toutes être des verticales. Enfin, pour leurs fractures à 4 ou 5 fragments, touchant 2 ou 3 articulations, qui pourraient correspondre aux fractures mixtes, les auteurs ne proposent pas de schéma des déplacements.

Figure 28. Schéma de la classification de Tscherne et Zwipp (19), décomptant les fragments fracturaires et les articulations touchées avec, quand cela est précisé, un fragment thalamique uniquement verticalisé.

 

La classification de Sanders (11) est dérivée de celle de Soeur et Remy (13). Elle compte le nombre de fragments et de trais thalamiques à partir de coupes axiale et coronale de scanner (Fig. 29). Un trait thalamique unique très latéral, comme dans la fracture horizontale, n'existe pas dans les schémas proposés. Le parcours antéro-postérieur du trait traversant le thalamus n'est pas précisé sur les dessins de coupe axiale. Les types IIA, IIB, et IIIAB, IIIBC, pourraient être des fractures mixtes respectivement à un ou deux traits ; le type IIC pourrait être une fracture verticale. Nous n'avons jamais rencontré le type IIBC. Le type IV pourrait être une fracture mixte complexe d'autant qu'il est aussi grevé d'un mauvais pronostic, mais avec un trait de refend thalamique atteignant la corticale médiale du calcaneus. Cette classification n'analyse pas les déplacements en fonction des traits de fracture et les cartographies proposées ne correspondent à nos images tridimensionnelles.

Figure 29. Schéma de la classification de Sanders (11), décomptant les fragments thalamiques sur une coupe de scanner coronale ; la fracture horizontale, avec un seul fragment thalamique médial, n'existe pas.

 

Conclusion

La classification d'Uthéza est une classification descriptive de l'anatomie descriptive des fractures thalamiques du calcaneus, validée par une étude tomodensitométrique utilisant des reconstructions en trois dimensions [Uthéza (18)]. Proposant une clé simple d'analyse des déplacements thalamiques, elle permet une reconnaissance facile de la forme fracturaire sur une radiographie de profil latéral strict, elle guide sans aucun doute la reconstruction chirurgicale, et définit des éléments pronostiques reproductibles. Certaines fractures comminutives échappent certainement à la classification d'Uthéza ; elles ne sont pas répertoriées non plus par les autres classications notamment de Zwipp (19) ou de Sanders (11). Cependant une uniformisation des conceptions de l'anatomie pathologique de ces lésions est nécessaire pour une analyse comparative des différentes études. Les reconstructions tomodensitométriques en trois dimensions sont certainement l'outil actuel le plus performant pour y parvenir.

 

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