En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Paru dans le numéro N°225 - Juin 2013
Article consulté 649 fois

Interface arthroplastique métal/métal : une logistique décisionnelle de mieux en mieux codifiée

Par Charles Msika dans la catégorie CONGRÈS
196, avenue Victor Hugo - 75016 Paris

D’après le Symposium du 80ème Congrès Annuel de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons à Chicago : « Comment optimiser la prise en charge des Patients porteurs d’une arthroplastie de hanche métal/métal ».
Avec les Prs. et Drs. A. Lombardi, T. Fehring , J. Jacobs, Young-Min-Kwon, M. Mont, T. Schmazlried

Les articultions métal/ métal aussi bien pour prothèse totale de hanche conventionnelle que pour resurfaçage ont vu leur usage augmenter au début de ce siècle.
Moins d’une dizaine d’années plus tard des observations de réactions locales tissulaire et/ou des réactions de type hypersensibilité au métal ont été rapportées dans la littérature. Suite à une alerte dérivée des données d’un registre national, le rappel par un fabricant d’un implant pourtant populaire, a fini par semer la confusion et bouleverser la présomption d’innocence dont bénéficiaient ces implants jusqu’alors.
Depuis, ce sous-groupe prothétique métal/métal fait l’objet d’une routine de suivi et d’une approche décisionnelle individualisées dont il importe de connaître les particularités. Il s’agit, du moins au Etats-Unis, d’un lot numériquement important de Patients au sujet duquel une codification de la démarche de prise en charge est légitime.

 


LA PROTHESE METAL/METAL SILENCIEUSE

Comme sur les prothèses plus classiques offrant une hanche « oubliée » l’arthroplastie métal/ métal peut être totalement asymptomatique. C’est un cas fréquent car il faut reconnaître qu’une grande majorité de patients porteurs de ce type de prothèse va bien. La consultation de suivi à distance de toute arthroplastie est parfois, sans
raison, précipitée par un patient alarmé par les médias. Cette consultation ne diffère guère drastiquement d’une consultation standard de suivi arthroplastique sinon qu’elle va vérifier plus particulièrement le modèle exact de l’implant posé, et les critères de positionnement des pièces arthroplastiques. L’approfondissement éventuel de ce bilan de suivi par analyses biologiques ou par imagerie de parties molles dépendra ensuite de la situation clinique rencontrée.


LA PROTHESE METAL/METAL SYMPTOMATIQUE SANS RAPPORT AVEC L’INTERFACE

Comme vis à vis de toute prothèse totale de hanche douloureuse il convient en premier de s’assurer si la genèse des douleurs n’est pas attribuable à une source mettant hors de cause la prothèse : altération rachidienne sténosante ou radiculopathie, pathologie vasculaire, métabolique ou carcinologique. Quant aux douleurs mettant en cause la prothèse elle-même il est préférable de distinguer les douleurs de voisinage (tendinite du psoas ou bursite trochantérienne) et les douleurs arthroplastiques proprement dites, par descellement mécanique, par sepsis, par défaut d’ostéo-intégration.

LA PROTHESE METAL/METAL SYMPTOMATIQUE PAR DEGRADATION D’INTERFACE

Il faut tenter d’élucider la problématique en cause. Il peut en effet s’agir d’une réaction d’hypersensibilité locale sans répercussion substantielle sur les parties molles environnantes. Il peut à l’inverse s’agir d’une altération où prédomine la réaction des parties molles environnantes et qu’il importera de clarifier dans sa topographie et son étendue. Il peut enfin s’agir d’un conflit ou de douleurs des parties molles en relation avec le débord de certains interlignes de grande taille.

 

McCormick Place

 

 

LES FACTEURS EN CAUSE

Les réactions d’hypersensibilité réclament d’être analysées dans leur genèse. En effet elles sont souvent le fait de paramètres individuels qu’il est utile de profiler.
Du côté patient, il semble que les femmes soient plus exposées, et que conjointement ce soit les pièces prothétiques de petite taille qui sont les plus à risque.
Pour ce qui est de l’arthroplastie proprement dite, il a pu être observé que certains implants particulier (en principe retirés du marché à présent) soient plus exposés par leur conception et/ou leur géométrie propre à une plus forte usure génératrice de débris ou à des phénomènes de corrosion. Cela est tout particulièrement le fait de grosses têtes et des pièces acétabulaires monobloc. Enfin bien entendu certains défauts de pose peuvent être en cause comme une cupule trop verticale.

 

Inside

 

UNE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE GRADUEE MAIS EXHAUSTIVE

L’analyse biologique des niveaux ioniques métalliques en présence d’une interface métallique douloureuse ou inquiétante est susceptible d’apporter certaines informations.
Il est utile de disposer d’un niveau de référence du cobalt et du chrome sur un échantillon de sang et de sérum. Il n’existe cependant pas de niveau consensuel établi à partir duquel on peut affirmer qu’il existe formellement une réaction évolutive d’hypersensibilité Un niveau de sept milliardièmes a bien été proposé mais le rapport spécificité/ sensibilité d’un tel chiffre de référence n’est pas d’une puissance d’identification déterminante. Cette valeur prise isolément ne peut établir le diagnostic d’une hypersensibilité en cours mais peut servir d’indice de guidage de surveillance sur la durée.
Du point de vue imagerie, l’IRM à soustraction d’artéfacts métalliques, mais qui n’est pas encore disponible partout, reste l’outil privilégié d’étude des parties molles péri-prothétiques. Il importe cependant de savoir que des arthroplasties métal/ métal tout à fait asymptomatiques et parfaitement fonctionnelles peuvent présenter des réactions de parties molles environnantes caractérisées, sans incidence clinique quelconque. A l’inverse à proximité de certaines interfaces métalliques douloureuses on peut retrouver des pseudo-tumeurs à type de collection liquidienne ou pire, des phénomènes destructifs préoccupants de ces parties molles. De telles destructions tissulaires sont susceptibles de représenter un élément à prendre en compte dans une éventuelle décision de reprise.
Enfin le scanner traditionnel peut en cas de doute finir d’évaluer un positionnement de pièces, suspect. (horizontalité acétabulaire et antéversion combinée inadéquates).


EN CAS DE REPRISE UNE STRATEGIE PRUDENTE

Lorsqu’à partir de la démarche analytique précédemment exposée, il existe des arguments suffisants en faveur d’une reprise il importe de savoir qu’il n’existe pas pour l’instant de « guidelines » ou « directives » consensuelles protocolaires sur chacune des situations susceptibles de se présenter.
La stratégie décisionnelle peut en effet se révéler complexe en raison de la prise en compte de l’interaction mutuelle parties molles /arthroplastie à la fois lors de l’exécution de cette reprise et celle qui ultérieurement prévaudra au terme de cette reprise.

L’ATTITUDE VIS A VIS DES ALTERATIONS DE PARTIES MOLLES

S’il est acquis que les niveaux d’ions métalliques sont améliorés par la suppression des constituants de l’interface métal/métal, il importe de noter que lorsque la puissance des abducteurs est compromise par des dégâts de voisinage, le risque d’instabilité après reprise augmente.
Le déroulement de la reprise va cependant dépendre en premier des paramètres de la cupule acétabulaire.

 

Chicago skyline

 

EN CAS DE PIECE ACETABULAIRE MODULAIRE

Lorsque la pièce acétabulaire est modulaire et si l’audit de positionnement est irréprochable il convient d’être conservateur de cette cupule et tenter de se contenter d’un échange de l’insert ; ce dernier est substitué par un nouvel insert polyéthylène en face duquel on peut installer une tête métallique ou céramique (cette dernière après « regainage » du cône morse). Si la stabilité d’un tel assemblage s’avère précaire à l’essai, plus particulièrement en cas de compromis des abducteurs, il convient de privilégier le choix d’un insert acétabulaire rétentif ou encore alternativement d’envisager une double mobilité si elle est compatible avec les éléments en place.
Toujours dans un tel cadre, l’attitude vis à vis d’une masse de parties molles ne doit pas nécessairement conduire à une excision « carcinologique » des tissus nécrotiques mais plutôt à un débridement économique.

EN CAS DE PIECE ACETABULAIRE MONOBLOC

Il convient de parfaitement cerner l’état de cette pièce et son pronostic évolutif sur le long terme. Si le positionnement est satisfaisant et que l’on a la conviction que sa fixation sera pérenne on peut envisager sa conservation avec mise en place en face d’elle d’un assemblage de double mobilité. Si cette double mobilité est constituée d’une tête métallique elle est montée de façon standard sur la tige fémorale, par contre s’il s’agit d’une tête céramique une nouvelle gaine du cône morse est indispensable.
Cette option de double mobilité en face d’une cupule conservée est la solution « économique » la plus avantageuse en per-opératoire mais les auteurs, par principe de précaution médico-légale rappellent qu’elle n’est approuvée ni par la FDA ni par les fabricants de prothèses en raison de son manque de recul.
Lorsque la cupule apparaît compromise, défectueuse, ou d’avenir aléatoire il faut procéder à son ablation, souvent délicate et nécessitant un équipement approprié.


L’ATTITUDE VIS À VIS DE LA PIECE FEMORALE

Là encore sa conservation doit prévaloir si elle est bien fixée, bien positionnée, réputée fiable dans sa longévité et qu’elle dispose d’un offset générateur d’une stabilité suffisante. S’il s’agit d’une tige à col modulaire il n’est pas sûr qu’il faille tenter de la conserver car il s’agit d’une source potentielle supplémentaire de phénomènes de corrosion. Cette attitude radicale de non conservation est d’autant plus justifiée que sont présents des niveaux élevés d’ion métalliques au bilan biologique.

LE SCENARIO DE CES REPRISES DE FEMURS À COL MODULAIRE

Il s’agit de façon quasi univoque d’une démarche de reprise de tige. Si cette dernière est bien fixée il faut se méfier de ne pas infliger de dommages supplémentaires au fémur proximal. Une trochantérotomie étendue peut s’avérer nécessaire suivant la perception de l’opérateur et le traitement de surface de cette tige. Après obtention de la reconstruction d’essai il convient de tester la stabilité afin de savoir s’il faut s’orienter vers un insert rétentif ou une double mobilité. L’interligne final sera le plus souvent de toute façon métal/polyéthylène.


LE SCENARIO DE REPRISE DES FEMURS CONVENTIONNELS

Dans ce type de situation de reprise, et la plupart du temps c’est au niveau de la jonction tête/cône morse que se concentrent les phénomènes de corrosion. Une pièce fémorale bien fixée, et adéquatement positionnée mérite d’être conservée. Le cône morse est alors manuellement nettoyé de tout résidu de corrosion. La tête est ensuite changée soit au moyen d’une nouvelle tête métallique soit au moyen d’une tête céramique mais dans ce dernier cas après impérativement avoir installé sur le cône morse une gaine de titane. Bien entendu cette tête sera opposée à un nouvel insert acétabulaire en polyéthylène.
Dans un tel scénario le paramètre crucial reste l’étendue des dommages présents sur les abducteurs car ces dégâts conditionnent la stabilité présente et future de cette reprise.
Au moindre doute sur la qualité de cette stabilité il conviendra de privilégier la solution d’un insert rétentif ou de la double mobilité.


AU TOTAL

Si l’expérience acquise durant la dernière décennie a considérablement clarifié l’attitude à recommander en présence d’une interface arthroplastique métal/ métal, un certain nombre d’incertitudes demeure sur le devenir à long terme des solutions avancées d’éventuelle reprise. La recherche clinique des prochaines années ne devrait pas manquer de lever ces incertitudes. Les seuls points déjà validés sont qu’une interface en corrosion active mérite d’être révisée, et que l’on peut s’aventurer à tenter de conserver des pièces bien fixées et idéalement positionnées.