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Évaluation biomécanique de la réinsertion du tendon en comparant la technique de suture trans-osseuse aux techniques de sutures sur ancre : Étude chez l'animal à différentes phases de la cicatrisation

Paru dans le numéro N°211 - Février 2012
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Évaluation biomécanique de la réinsertion du tendon en comparant la technique de suture trans-osseuse aux techniques de sutures sur ancre : Étude chez l'animal à différentes phases de la cicatrisation

Par A. A. F. Neto dans la catégorie BIOMÉCANIQUE
Shoulder and Elbow Group and Arthroscopy Laboratory of Department of Orthopedics, Faculty of Medicin

La suture tendineuse, comme c’est le cas dans la réinsertion de la coiffe des rotateurs, peut être réalisée soit par la réalisation de tunnel trans-osseux en utilisant des fils passés à travers l’os soit en utilisant les techniques impliquant des ancres comme c’est le cas dans la technique arthroscopique. Dans ce cas, les tendons sont suturés sur un os cortical avivé mais sans exposition de l’os spongieux.

Même si la technique de réinsertion de la coiffe par ancre est la technique la plus utilisée sous arthroscopie, il persiste des doutes quant à son intérêt biomécanique et son efficacité sur la cicatrisation, comparée à des techniques conventionnelles de réinsertion trans-osseuse.

A travers la littérature, certains auteurs ont essayé de démontrer quelle était la meilleure méthode de fixation sur os spongieux (pour la réparation trans-osseuse) ou bien sur os cortical avivé (pour la réparation par ancre).

Ainsi l’étude publiée par Kernvein (Kernvein, 1938) a montré que cette fixation se faisait essentiellement par un processus d’ossification qui venait fixer le tendon et que de fait elle se faisait surtout sur l’os cortical, bien mieux que sur l’os spongieux. Shaieb (Shaieb, 2000) a observé que la fixation du tendon sur l’os se faisait par un phénomène d’absorption du tendon par cet os et était donc directement lié à la présence d’os spongieux. D’un point de vue biomécanique, Demirhan a montré qu’il y avait une résistance à l’arrachement qui était moins importante lors des réparations sur ancre que lors d’une réparation trans-osseuse alors que Saint-Pierre avait montré d’un point de vue histologique et biomécanique qu’il n’y avait strictement aucune différence entre les deux techniques (Saint-Pierre, 1995 ; Demirhan, 2003).

Devant une telle controverse, nous avons voulu rechercher s’il y avait, ou pas, des différences biomécaniques entre ces deux techniques durant le phénomène de cicatrisation. C’est pourquoi nous avons réalisé une étude chez le lapin où nous avons évalué ces deux types de réparation en terme de résistance biomécanique à différentes phases des phénomènes de cicatrisation.

Matériel et méthode

Cette étude a été approuvée par le Comité d’Ethique de notre Université. 24 lapins mâles type New Zealand d’un poids de 2 à 3,5kg ont été utilisés et opérés dans notre animalerie.

Les animaux ont été divisés en trois groupes composés de 6 animaux chacun. Dans le premier groupe, étaient les animaux testés à trois semaines ; dans le deuxième groupe, les animaux testés à six semaines ; et dans le dernier groupe à douze semaines.

Les animaux ont été opérés sous anesthésie générale par injection de Kétamine® et de Diazépam®. L’anesthésie a été complétée par une injection locale de Lidocaine®. Une antibio-prophylaxie a été réalisé systématiquement. En post-opératoire, des antalgiques ont été donnés pendant 48 heures.

Lorsque l’anesthésie était installée, les animaux ont été opérés. Le tendon d’Achille était exposé et désinséré au niveau de sa zone d’insertion en conservant le tendon plantaire. Les tendons ont ensuite été réinsérés par deux techniques différentes soit la technique trans-osseuse soit la technique utilisant des ancres.

Pour la technique trans-osseuse (18 tendons), la zone de réinsertion était avivée afin d’exposer un os spongieux au niveau de la face dorsale du calcanéum (fig. 1). Cette zone de surface était de 1,5 mm de large. En utilisant des tunnels trans-osseux de 1,3 mm, deux trous ont été faits de par et d’autre de manière perpendiculaire au calcanéum et sortant par la zone spongieuse afin de réaliser la suture. Du fil non résorbable 4.0 tressé était utilisé afin de refixer le tendon en trans-osseux.

Dans la deuxième technique, nous avons réalisé des tunnels de 1,3 mm et des ancres en titane de 1,3 mm ont été utilisées sur un os cortical simplement avivé comme c’est le cas en technique chirurgicale classique (fig. 2). Sur ces ancres ont été fixées des fils 4.0 non résorbables qui ont permis de fixer le tendon sur l’os. La peau était fermée.

Les deux pattes ont pu être opérées, chacune bénéficiant d’une réparation de type différent. Les pattes ont été immobilisées pendant une durée de 21 jours dans des attelles évitant toute traction sur les sutures.

Les 18 animaux ont été divisés en trois groupes comme mentionnés auparavant avec des prélèvements réalisés à 3, 6 et 12 semaines.

Lorsque les animaux ont été sacrifiés, les tendons d’Achille ont été isolés. Les unités testées étaient composées de l’ensemble du membre inférieur avec le muscle, le tendon et les os afin de pouvoir mettre en place les différents éléments dans une machine de test.

Les valeurs moyennes de résistance à l’arrachement étaient comparables à 3 semaines, 6 semaines et 12 semaines sans différence statistiquement significative.

Discussion

Obtenir la meilleure technique de fixation est un challenge en chirurgie de l’épaule. La réparation idéale serait celle qui permettrait d’obtenir une résistance à l’arrachement immédiate la moins agressive possible pour le tendon respectant l’anatomie locale et les facteurs biologiques.

Parce qu’elles sont relativement faciles et rapides à utiliser, il y a eu un engouement extrêmement important pour la technique de réparation sur ancre. Elles sont utilisées de manière extrêmement fréquente en chirurgie de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie. Cependant du fait du taux important de re-rupture en cas de chirurgie de la coiffe des rotateurs, de nombreuses voix s’élèvent pour dire que cette technique n’est pas optimale.

Pendant très longtemps, l’idée selon laquelle la réinsertion tendineuse était d’autant plus importante que l’on passait beaucoup de fils à travers le tendon était basée sur l’idée qu’il fallait un maximum de contact entre l’os spongieux et le tendon.

Cependant différentes études ont montré que la multiplication des sutures aboutissait à une diminution de la vascularisation tendineuse et pouvait être responsable d’une diminution de la cicatrisation (Ketchum, 1977).

Différents auteurs ont essayé de voir s’il existait une différence ou pas entre la réparation trans-osseuse sur un os spongieux et la réparation sur os cortical en terme de propriétés biomécaniques au cours de la cicatrisation. Certains ont démontré qu’il y avait d’un point de vue histologique des ossifications qui apparaissent et qui pouvaient être responsables de ce phénomène de fixation. Selon ces mêmes auteurs, en cas d’avivement et de fixation sur un os spongieux, ce phénomène d’ossification est plus important.

Cependant d’autres auteurs ont objectivé l’inverse et ont notamment mis en évidence l’apparition de fibres de sharpey lorsque le tendon était fixé sur un os cortical avivé.

Pour Demirhan il existe une différence entre les réparations sur ancre et trans-osseuse alors que pour Saint-Pierre il n’y en a pas.

En ajoutant cette étude aux données actuelles de la littérature, nous pensons montrer qu’il n’existe pas de différence entre ces deux types de réparation.

Si on s’intéresse à la résistance maximum à l’arrachement au bout de la 12ème semaine, il est intéressant de noter que la valeur obtenue avec la réparation sur ancre était beaucoup plus proche du groupe contrôle (sans différence statistiquement significative) qu’avec le groupe de réinsertion trans-osseuse sur os avivé. Cette différence peut être liée au fait que sur un os cortical elle est de meilleure qualité que sur un os spongieux comme l’ont présenté certains auteurs. Par ailleurs dans notre étude, il existe une différence statistiquement significative entre les deux techniques uniquement à la 3ème semaine de cicatrisation. Avec le temps, cette différence disparaît.

Nous pensons que cette différence est liée au fait que les ancres permettent un meilleur contact entre l’os et le tendon, et de fait permettent une meilleure intégration du tendon sur l’os responsable d’une meilleure fixation.

Devant l’absence de preuve biologique et biomécanique d’une supériorité de réinsertion trans-osseuse par rapport à la réinsertion par ancrage, nous pensons qu’étant donnée la simplicité du geste, il est plutôt recommandé, lorsque l’on fait une réparation de coiffe des rotateurs sous arthroscopie, d’utiliser cette technique de fixation par ancre.  

Figure 1 – Réinsertion dans le calcanéum par tunnels trans-osseux.

Figure 2 – Réinsertion dans le calcanéum sur ancre.