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Arthroscopie de hanche avec ouverture de la capsule première ou comment se passer de l'amplificateur de brilliance

Paru dans le numéro N°214 - Mai 2012
Article consulté 3043 fois

Arthroscopie de hanche avec ouverture de la capsule première ou comment se passer de l'amplificateur de brilliance

Par F. Laude, N. Graveleau, A. Meyer dans la catégorie TENDANCES
Clinique Paris V, 36 boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris

Depuis la compréhension du mécanisme physiopathologique du conflit fémoro acétabulaire, l’arthroscopie de hanche qui permet de traiter élégamment ce problème est en pleine expansion. Cette chirurgie est cependant d’apprentissage difficile et nécessite un matériel spécifique comme une table de traction, des optiques particulières à 70° et l’aide obligatoire d’un amplificateur de brillance pour se repérer.

Les complications de cette chirurgie sont encore nombreuses et limitent à un groupe d’initiés cette chirurgie complexe. Les lésions périnéales et nerveuses en rapport avec la traction, des lésions cartilagineuses ou une lésion labrale suite à une pénétration articulaire agressive et un geste incomplet sont les principales complications de cette chirurgie.

Introduction

Depuis la compréhension du mécanisme physiopathologique du conflit fémoro acétabulaire, l’arthroscopie de hanche qui permet de traiter élégamment ce problème est en pleine expansion 1. Cette chirurgie est cependant d’apprentissage difficile et nécessite un matériel spécifique comme une table de traction, des optiques particulières à 70° et l’aide obligatoire d’un amplificateur de brillance pour se repérer.

Les complications 21,26 de cette chirurgie sont encore nombreuses et limitent à un groupe d’initiés cette chirurgie complexe. Les lésions périnéales et nerveuses en rapport avec la traction, des lésions cartilagineuses ou une lésion labrale suite à une pénétration articulaire agressive et un geste incomplet sont les principales complications de cette chirurgie. Il nous semble intéressant de rapporter une technique chirurgicale qui limite les risques de complications et rend cette chirurgie plus facile.

Un peu d’histoire

Un des pionniers de l’arthroscopie, Michael Burman3 (1901-1975) dans les années 30 déclara qu’il était impossible de voir autre chose dans une hanche avec un arthroscope que la région du col fémoral. L’espace entre cotyle et tête fémorale est virtuel et ne permet pas de visualiser la surface cartilagineuse ! Les choses restèrent en l'état jusqu’à la fin des années 1970. L’arthroscopie de hanche est limitée aux biopsies de synoviale et éventuellement au traitement d’infection 23. Lanny Johnson puis James Glick19 proposent de mettre la hanche en traction de manière importante pour décoapter l’articulation afin de permettre à l’arthroscope de pénétrer dans la hanche profonde et de visualiser son contenu.

De manière parallèle, en France, 2 rhumatologues, Henri Dorfman 13,14 et Thierry Boyer décrivent les 2 compartiments de la hanche :

  • Un compartiment périphérique extra cotyloïdien visible sans traction où l’on voit le col fémoral et la face externe du labrum (figure 1). C’est ce qu’avait vu Burman 50 ans plus tôt.
  • Un compartiment central  intracotyloïdien avec la surface cartilagineuse de l’acétabulum,  le cartilage de la tête fémoral, la face profonde du labrum, l’arrière fond et le ligament rond (figure 2). Ce compartiment central ne peut bien sûr être vu qu’avec un système de traction puissant qui décoapte la hanche.

     

    Figure 1 – Compartiment périphérique. On l’explore sans traction, la hanche légèrement fléchie. 

     

    Figure 2 – Compartiment central. Pour son exploration, la traction est indispensable.

 

Nos deux pionniers français proposent de débuter sans traction par le compartiment périphérique puis après exploration de celui-ci d’aller dans le compartiment profond central en appliquant une traction dans l’axe du membre inférieur.

Les Anglo-saxons qui ne lisent pas le français et les Français qui n’écrivaient pas en anglais se sont donc un peu ignorés les 2 décennies suivantes. C’est l’allemand Michael Dienst qui a fini par populariser cette technique 11. De l’autre côté de l’Atlantique, on tractait et on pénétrait dans l’articulation sous contrôle scopique grâce à un système astucieux d’aiguille puis de guide canulé (figure 3). Une fois dans l’articulation, grâce à une optique à 70°, on arrivait tant bien que mal à voir et dans certains cas à traiter des lésions simples. Le compartiment périphérique n’est pas ou peu connu. Et puis il n’y avait pas grand-chose à faire dans une hanche avec un arthroscope à part retirer des corps étrangers (chondromatose2 dans le compartiment périphérique, fragments osseux post-traumatiques6) et faire des biopsies8. Selon l’expression de Reinhold Ganz, on était dans le domaine du « peep-show ». La vraie chirurgie 17, c'était à ciel ouvert !

Figure 3 – Pénétration première du compartiment central (la technique anglo-saxonne). L’amplificateur de brillance est indispensable. On pénètre d’abord avec une aiguille longue et fine dans laquelle on glisse un guide nithinol puis un trocart de 4,5 de diamètre. Le risque d’endommager le labrum ou le cartilage est important. La traction est appliquée dès le début de l’intervention.

 

A la fin des années 1990, Ganz 18 commence à parler de conflit fémoro-acétabulaire sans susciter l'intérêt des foules. On est alors dans une chirurgie avec luxation de hanche et trochantérotomie 17. Cela fait peur ! Certains chirurgiens proposent alors d’autres solutions pour régler ce conflit mais avec des approches moins invasives. En 1999, nous proposons d’utiliser une mini voie de Hueter associée à un arthroscope22 pour voir correctement le compartiment central. Nul besoin d’amplificateur de brillance et on peut faire des gestes sans trop de difficultés aussi bien sur le cotyle que sur la tête du fémur. La technique est reprise par des chirurgiens américains et bien sur rapidement publiée 10,24. On commence alors à proposer au début des années 2000 de faire la même chose sous arthroscopie28 mais cela passe par une obligation impérative : il faut ouvrir la capsule. On commence toujours de manière classique par le compartiment central donc avec beaucoup de traction et l’indispensable amplificateur de brillance. Les ancillaires deviennent sophistiqués et obligatoires pour le plus grand bonheur des fabricants.

La présence d’un amplificateur de brillance et la traction appliquée dès le début de l’intervention peuvent s'avérer complexes à gérer surtout pour un débutant. Les complications de l’arthroscopie de hanche sont nombreuses 9,12,16,20,26 : lésions cartilagineuses et pénétration iatrogène du labrum, gestes incomplets ou inefficaces, lésions neurologiques et périnéales.

En 2005, la taille des incisions du mini Hueter devenant de plus en plus petite, nous décidons de passer à un traitement purement arthroscopique. La technique anglo-saxonne nécessitant un amplificateur de brillance et un ancillaire sophistiqué nous semble alors trop risquée et nous nous rabattons sur la « french way », c’est-à-dire l’exploration première du compartiment périphérique sans traction.

Les avantages semblent évidents : beaucoup moins de traction, car le geste principal sur la tête fémorale se fait dans le compartiment périphérique, mais il reste des difficultés et ce qui nous prenait 45 minutes avec le mini Hueter, prend souvent 2 heures. Pour vraiment bien travailler, il faut ouvrir la capsule et en joignant les différents points de pénétration et il n’est pas rare qu’en fin d’intervention, une grande partie de la capsule ait été grignotée par le shaver. Cela n’est pas très grave sur une hanche masculine très musclée, mais ça peut être problématique chez une jeune danseuse hyperlaxe. On ne parlera pas des nombreux arthroscopes qui firent les frais de ce débridement indispensable ni des problèmes de triangulation et de la maîtrise d’un arthroscope à 70°.

N'utilisant jamais l’amplificateur de brillance, il n’est pas rare que nous n’arrivions pas à pénétrer dans l’articulation. Dans ces cas, nous posions l’arthroscope sur la face externe de la capsule avant de la perforer à l’électrode pour retrouver des repères connus. L’ouverture de la capsule se faisait donc de l’extérieur vers l’intérieur et donc à l’inverse de la manière classique.  Surpris par la facilité de cette procédure, en 2010, nous décidions de faire toutes nos arthroscopies de cette manière. C’est cette technique qui nous semble mature que nous rapportons ici.

Méthode

Nous proposons une technique originale à point de départ extra articulaire qui semble diminuer de manière drastique le risque de complications et permet de se passer totalement de l’amplificateur de brillance.

Le patient est installé en décubitus dorsal sur une table permettant une traction du membre inférieur opéré (figure 4). L’autre membre est libre et posé sur un repose jambe. Nous n’utilisons que 2 points d’entrées (figure 5 A, B, C, D). La hanche est placée en légère flexion sans la moindre traction bien sûr. Le premier point d’entrée est centré dans un plan horizontal 1 centimètre sous le grand trochanter et cherche à passer sous le tenseur du fascia lata (facilement palpé) et en avant du muscle petit fessier. On utilise une tige pleine de 4 mm et on cherche le contact avec la partie supérieure du col fémoral. Une fois le col palpé, on glisse le guide en avant du col pour poser le guide sur la face antérieure du col fémoral. On sent parfaitement entre la partie supérieure et la face antérieure du col un petit ressaut qui correspond au tendon récurrent du droit antérieur. On glisse un trocart de 5,5 mm sur cette tige guide et l’arthroscope à 70° est mis en place au contact de la face antérieure de la capsule au niveau du col fémoral. La face antérieure du col fémoral est la seule zone de la capsule articulaire sur laquelle il n’y a pas d’insertion musculaire mais seulement un panicule graisseux qui peut facilement être clivé pour laisser apparaitre les fibres blanches de la capsule (figure 6). C’est la seule structure blanche dans toute la zone. L’arthroscope à ce moment-là doit se trouver au contact de la capsule à distance du petit fessier en externe et du chef iliaque du psoas (muscle ilio capsularis) en dedans (figure 7). Le muscle ilio capsularis et le petit fessier sont fixés assez solidement à la capsule et il n’y a aucune raison de les soulever pour passer. Le deuxième point d’entrée passe en avant du Tenseur du fascia lata, et se situe à 4/5 cm au moins du premier point d’entrée pour pouvoir facilement trianguler. C’est le point d’entrée instrumental mais ils peuvent être interchangés facilement au cours de la chirurgie particulièrement sur une hanche gauche. Une troisième voie d’entrée dans notre expérience est rarement utile.

Figure 4 – Installation. On utilise des champs transparents d’isolation verticale avec une poche permettant de recueillir l’eau. C’est en tout point la même installation que pour une prothèse par voie antérieure. Les champs transparents permettent à l’opérateur de contrôler la position du membre inférieur. L’autre jambe n’est pas mise en traction mais simplement posée sur la table ou sur une jambière. 

 

Figure 5A – Le premier point d’entrée se situe sous la tenseur du fascia lata. Un peu en dessous du sommet du grand trochanter. (GT) Les canules utilisées sont dans tous les cas de diamètre 5,5 permettant d’avoir un débit d’eau important.

 

Figure 5B et C – Une fois sur la capsule, le deuxième point d’entrée se fait à 4/5 centimètres du premier plus interne et en général un peu plus bas. 

 

Figure 5D – C’est en général le point instrumental. On utilise une canule de 5,5 de taille classique pour passer alternativement le shaver et l’électrode.

 

Figure 6 – Vue antérieure de la capsule articulaire d’une hanche droite telle qu’on la voit par une voie antérieure type Hueter. On distingue la capsule (1), le muscle psoas (2), le droit antérieur (3), le petit fessier (4), le vaste externe (5) et le tenseur du fascia lata (6). La flèche bleue montre la coupe visible sur la figure 9. 

 

Figure 7 – Au contact de la capsule antérieure (1) on passe entre psoas et petit fessier. La capsule à ce niveau est la seule structure blanche présente. On va tomber directement sur la came fémorale à la jonction tête col (2). 

 

Nous utilisons habituellement une optique à 70° mais il est tout à fait possible de se contenter d’un classique arthroscope à 30°. La triangulation est aisée, car le scope n’est pas bloqué dans la capsule. Au pire, on glisse le guide trocard sur le scope pour se retrouver. On place un deuxième trocard plus court de 5,5 mm sur le guide. Dans ce deuxième trocard, on va passer les instruments nécessaires à l’ouverture de la capsule et au geste chirurgical (figure 5D). En général avec une électrode, on nettoie légèrement la capsule de la graisse qui la recouvre puis on créé un orifice dans la capsule pour entrer dans l’articulation. Le plus souvent, on tombe directement sur le col fémoral mais quelquefois aussi sur la tête si on est trop haut. Il faut être prudent durant l’ouverture, car trop haut, il est possible d’endommager le labrum avec l’électrode. Les fibres du labrum sont perpendiculaires à celles de la capsule et sont d’un blanc nacré facilement identifiable. Quand on se rapproche du labrum il peut être préférable d’utiliser le shaver (figure 8). Il est important de se souvenir que la capsule articulaire de la hanche est assez épaisse et avec l’agrandissement optique habituel d’un arthroscope cela peut sembler impressionnant. Dans l’orifice que l’on vient de faire, on peut glisser le scope pour se repérer et ouvrir la capsule soit vers le bas soit le plus souvent vers le haut pour s’exposer. A aucun moment l’optique n’est bridée par la capsule et bien sur les gestes sont bien plus faciles (figure 9 A, B). La capsule est en général ouverte à minima dans l’axe du col pour préserver la fonction du ligament ilio-fémoral inférieur stabilisateur de la hanche.

Figure 8 – L’ouverture de la capsule se fait d’abord à l’électrode (genre petit crochet) puis avec un shaver quand on se rapproche du labrum. On désépaissit la capsule sans la réséquer totalement. On peut ouvrir plus largement en bas pour avoir une meilleure vue sur le col fémoral. Il est important de ne pas réséquer trop de capsule surtout chez les femmes.

 

Figure 9A – Sans ouvrir la capsule, l’arthroscope est bloqué entre peau et capsule et est difficilement mobilisable. C’est une des raisons qui explique l’angulation à 70° des arthroscopes de hanche. On compense sa faible mobilité par la rotation axiale de l’optique. 

 

Figure 9B – En ouvrant l’articulation, on peut bien plus facilement mobiliser l’arthroscope. Une optique à 30° devient même utilisable.

 

Il peut être utile de libérer la capsule sur la base latérale du col pour mieux appréhender la forme de la tête fémorale et bien voir les vaisseaux rétinaculaires. Il est possible de fixer un fil sur l’un des lambeaux de la capsule pour faciliter la vision. Ce fils tracteur servira en fin d’intervention à refermer la capsule éventuellement. L’ouverture capsule se fait vraiment à la demande et selon les lésions à traiter. Nous utilisons de manière systématique une arthropompe (FMS) réglée à 50 mm de pression. Un milligramme/litre d'adrénaline est ajouté aux poches de sérum physiologique pour améliorer la vision.

Quand la capsule est ouverte et quand le compartiment périphérique a été exploré, on peut mettre de la traction pour visualiser le compartiment central si besoin. La traction nécessaire est moins importante que dans la technique classique, car la capsule étant déjà libérée en partie, la hanche s’ouvre plus facilement. Le temps de traction est bien sur nettement inférieur à la technique classique. Tous les gestes habituels sont bien sur possibles.

Résultat

De septembre 2010 à Mai 2011 nous avons utilisé ce procédé de manière systématique pour traiter tous les conflits fémoro-acétabulaires. Nous n’avons jamais utilisé l’amplificateur de brillance. 80 patients ont été opérés de la sorte. 47 hommes et 33 femmes. Âge moyen 30 ans (max 52, min 12). La durée moyenne de la chirurgie a été de 57 minutes (max 105, min 30) et la durée moyenne de traction a été de 18 minutes (max 50, min 5). Le temps d’ouverture de la capsule est en moyenne de 12 minutes (max 25, min 3). Nous n’avons dans cette série aucune lésion périnéale, ni nerveuse. Aucune infection. L’extravasation du liquide d’irrigation ne nous a jamais semblé être plus importante que dans la technique classique.

Discussion

La technique anglo-saxonne qui passe par une traction première avant de mettre en place directement l’arthroscope dans la cavité acétabulaire peut sembler logique. C’est la façon la plus rapide de voir le cartilage de l’articulation aussi bien sur le versant cotyloïdien que fémoral. Elle nécessite donc une traction très puissante, une anesthésie profonde avec curarisation 7. La pénétration de l’optique ne peut se faire que sous contrôle de l’amplificateur de brillance en utilisant une aiguille et des guides 5. Le risque de lésion du labrum 4 et du cartilage est important, suffisamment important pour que si la distraction est insuffisante (moins de 10 mm), Ilizaliturri conseille de passer par le compartiment périphérique21 en premier.

La traction va tendre la capsule et totalement masquer le col fémoral et rendre les gestes sur le labrum difficiles. Il devient alors indispensable d’ouvrir la capsule et la plupart des chirurgiens font cela parallèlement au bord du cotyle donc juste au contact du muscle petit fessier avec probablement le risque de l’endommager et de créer des ossifications hétérotopiques 25.

Toutes ces difficultés ne nous ont pas encouragés à essayer cette technique. La « french way »15 développée par Dorfman, et Boyer, popularisée par Dienst 11, qui passe par le compartiment périphérique est pour nous plus logique. Elle diminue le temps de traction mais en théorie nécessite l’amplificateur de brillance pour bien placer son premier point d’entrée. Sans amplificateur de brillance, elle est envisageable mais plus délicate et c’est probablement la raison qui nous a incités à passer par l’extérieur. De plus quand on cherche à pénétrer la capsule, on risque d’être agressif vis-à-vis du labrum ou du cartilage. Une fois dans l’articulation, toute comme dans la technique anglo-saxonne, l’arthroscope devient difficilement manœuvrable, car il est maintenu à la fois par la peau et la capsule. Il est impératif de relier les points instrumentaux et optiques pour pouvoir travailler correctement. C’est faisable mais le risque d’endommager l’optique est important. L’ouverture de la capsule n’est pas toujours très « propre ».

La technique que nous défendons est logique. On ouvre la capsule dans la zone où aucun muscle ne s’y insère. On l’ouvre dans son axe sans risquer de léser un des trois ligaments stabilisateurs de la hanche. On l’ouvre proprement et il est facile en fin d’intervention de mettre un ou deux points pour la refermer.  La vision du compartiment périphérique est remarquable et permet d’appréhender les troubles de sphéricité de la tête fémorale. La mise en traction permet d’accéder au compartiment central en étant certain de ne pas endommager ni le labrum ni le cartilage. La triangulation et la liberté de mouvement de l’optique permettent même d’envisager d’utiliser de nouveau un arthroscope à 30°, moins cher, que la plupart des chirurgiens connaissent bien. Les gestes sur le labrum sont faciles et prennent peu de temps. Il est certain que cette solution nécessite un peu d’expérience mais celle-ci est facilement acquise pour ceux qui maitrisent la voie antérieure de hanche. La principale difficulté est de comprendre qu’une capsule antérieure de hanche est épaisse et que sous la vision grossissante d’un arthroscope elle peut paraître encore plus épaisse. On pourrait s’inquiéter d’une extravasion importante de liquide dans la cuisse 27 mais l’aponévrose innominée qui recouvre la capsule limite la diffusion du sérum d’irrigation. La présence des vaisseaux circonflexes qui croisent l’articulation sous l’aponévrose innominée ne nous a jamais gêné. Ces vaisseaux sont plus bas et bien au-dessus de la capsule. Autres très grands avantages, nous n’avons plus besoin d’un amplificateur de brillance et les temps de traction sont bien moins importants que dans les 2 autres techniques.

Conclusion

Cet apport technique nous semble être un progrès indéniable dans notre pratique.  L’absence d'amplificateur de brillance simplifie l’installation et faire disparaître les mesures de radioprotection classique. Elle permet de régler les problèmes inhérents au conflit fémoro-acétabulaire de manière plus rapide et surtout avec plus d’efficacité. Nous ne notons quasiment aucune des complications classiques de l’arthroscopie de hanche.

L'ouverture de la capsule par l'extérieur peut sembler surprenante mais avec très peu d’entrainement elle nous semble maitrisable. Une bonne connaissance de l'anatomie extracapsulaire de la hanche est, bien sûr, souhaitable. 

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