En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Paru dans le numéro N°226 - Août/Septembre 2013
Article consulté 2021 fois

Arthroplastie bilatérale totale de la hanche utilisant une prothèse à tige courte - Une étude prospective avec suivi à court terme sur 54 patients

Par MP. Kovacevic, J. Pfeil dans la catégorie ACTUALITÉ
Orthopädische Klinik im St. Josefs-Hospital 65189 Wiesbaden, Beethovenstr. 20 Allemagne www.joho.de - pfeiljo@joho.de

Introduction

Le remplacement endo-prothétique de la hanche fait partie des opérations les plus couronnées de succès. En Allemagne, ce sont principalement des prothèses sans ciment qui sont utilisées. La technique avec ciment perd de son importance mais garde sa justification chez le patient gériatrique. L’indication principale pour une prothèse est la coxarthrose. Une prévalence d’environ 8 % de signes d’arthrose ≥2 d’après Kellgren et Lawrence ont été démontrés dans la population allemande au-delà de 55 ans. Une personne touchée sur dix présente des symptômes bilatéraux. La stratégie de traitement chez les patients avec une coxarthrose bilatérale avancée a des exigences particulières. Une procédure en deux temps, que ce soit avec un intervalle court ou long, signifie pour le patient une durée d’hospitalisation et de réhabilitation prolongées, deux narcoses au lieu de une, deux opérations avec la somme correspondante de complications possibles ainsi qu’une absence au travail prolongée. Une procédure différée conduit à des résultats cliniques inférieurs (1,2) ainsi qu’à un taux de complications plus élevé comparé à une procédure bilatérale simultanée (3,4) et ceci même chez le patient âgé (5). Malgré les données convaincantes, il existe un grand nombre de réserves quant à l’arthroplastie bilatérale simultanée. Le risque plus élevé de saignements ainsi que d’infection est souvent mentionné. Les données disponibles à ce jour supportent toutefois une arthroplastie de la hanche bilatérale simultanée (6-11). Pour les organismes supportant les coûts, le remplacement simultané est aussi plus avantageux (11-13).
Alors que les tiges non-cimentées droites représentent toujours le standard en Allemagne, les prothèses à tige courte sont de plus en plus utilisées ces dernières années. En 2012, elles représentaient déjà 15 % de toutes les prothèses sans ciment, avec une croissance de 12 % par rapport à l’année précédente (données BVmed, non publiées). Les prothèses à tige courte préservant le col du fémur permettent de combiner les avantages des techniques opératoires mini-invasives, qui préservent les insertions des muscles et tendons ainsi que le capital osseux fémoral, avec une stabilité primaire élevée (14-16). Ces propriétés les prédestinent à une utilisation lors d’une arthroplastie bilatérale simultanée. A ce jour, les données relatives aux résultats cliniques et radiologiques manquent, ainsi que celles relatives à la sureté et à la satisfaction des patients. Le but de cette étude prospective est la collecte des résultats chez 54 patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche bilatérale simultanée avec une prothèse à tige courte.

 

Matériel et Méthode

Au cours de cette étude prospective, 54 patients consécutifs avec arthrose de hanche bilatérale ou nécrose de la hanche ont été inclus. Tous les patients ont été opérés entre décembre 2010 et juin 2012 à la clinique orthopédique de l’hôpital St. Josef à Wiesbaden. Les patients étaient 24 femmes (44 %) et 30 hommes (56 %). L’âge moyen était de 62.7 ans (min. 36.7/ max. 76.8). Tableau 1. L’indication pour l’arthroplastie de la hanche était une arthrose primaire dans 52 cas. Pour deux patients il s’agissait d’une nécrose de la tête bilatérale.

 

Tableau 1: Distribution âge et sexe.

 

L’évaluation préopérative de l’état de santé des patients s’est effectuée à l’aide de la classification ASA. Le score était de ASA I (3,7 %) pour deux patients, de ASA II (83,3 %) pour 45 patients et de ASA III (12,9 %) pour les 7 patients résiduels. 
Une planification de l’endoprothèse préopératoire digitale a été effectuée sur une radiographie digitale du bassin de face en utilisant le software MediCAD 2.5, Hectec (Figure 1).

 

 Figure 1:  Planification de l'endoprothése bilatéral préopératoire.


En accord avec la planification préopératoire, l’arthroplastie a été effectuée avec une prothèse à tige courte avec 2 variantes d’offset (optimys® Mathys) (Figure 2). La tige optimys est une prothèse à tige courte non-modulaire, à courbure anatomique et conique dans trois plans. La tige est disponible en 12 tailles, chacune en deux variantes d’offset, standard et latéralisée. La tige est recouverte d’une bi-couche (couche rugueuse de titane projeté par plasma de 250 microns recouvert d’une couche de phosphate de calcium de 20 microns). (Figure 3).

Figure 2: Tige courte Optimys® avec deux offsets différents de 5mm.

 

Figure 3:  Tige courte Optimys®


Des études comparatives ont montré qu’une reconstruction exacte de la géométrie de la hanche (offset dans le plan latéral et sagittal ainsi que longueur de jambe) pour différents angles CCD est possible avec cette tige (17). Concernant l’acetabulum, soit une cupule de type Fitmore® avec ailettes (Zimmer) et un insert en polyéthylène hautement réticulé (XLPE) correspondant, soit une cupule monobloc de type RM Pressfit® (Mathys) en vitamys® (un XLPE enrichi de vitamine E) ont été utilisés. Chez deux patients une cupule en polyéthylène cimentée a été utilisée. Tous les patients ont reçu une tête en céramique de diamètre 28 mm.
Après un champage des deux jambes, l’intervention sur le premier côté a été effectuée. 
L’équipe d’opérateurs est ensuite passé à l’opération du côté contra-latéral. Les opérations ont été effectuées par une voie d’abord antéro-latéral MIS, le patient en décubitus dorsal (18), ce qui évite un changement de la position du patient. L’installation pour la voie antéro-latérale est montrer en figures 4 et 5. L’équipe opératoire consistait d’au minimum un médecin orthopédiste, d’un interne en chirurgie orthopédique et d’un assistant technique opératoire (ATO). Au total, 108 prothèses de hanche (54 patients) ont été implantées par 12 opérateurs. Une alternance de l’opérateur après l’implantation du premier côté a eu lieu lors de 13 interventions (nécessité par la mission de formation de la clinique) alors que les implantations bilatérales ont été effectuées par le même opérateur lors de 41 interventions. Un système d’autotransfusion périopératoire (OrthoPAT®, Haemonetics) a été utilisé pour tous les patients.
Après un ou deux jours postopératoires les patients sont mobilisés à pleine charge, au quatrième jour ils commencent à marcher avec des béquilles.
Le score de Harris (Harris Hip Score), la douleur (VAS) ainsi que la satisfaction (VAS) ont été mesurés en préopératoire ainsi qu’après 6 semaines, 6 mois et 12 mois. Lors de chaque contrôle, une radiographie de contrôle du bassin a été effectuée pour déterminer une différence radiologique de longueur de jambe ainsi que l’offset fémoral. De plus, les radiographies ont été analysées pour déterminer un éventuel enfoncement de la tige, une osteolyse ou un effet de « stress shielding ». L’analyse de résultats a été effectuée à l’aide d’une banque de données en ligne.

Résultats

Opération

La durée moyenne de peau à peau par côté s’élevait à 44.6 minutes (SD 16.6 / min. 19/ max. 96), le temps combiné pour le traitement des deux côtés s’élevait à 89.2 minutes (SD 30.4 / min. 44 / max. 165), Tableau 2. 

 

Tableau 2: Temps opéraoire en minutes.
Figure 4: Installation opératoire pour la voie antéro-latérale.
Figure 5:  Préparation fémorale.

 

Dans 74 % des cas, la taille de la tige définie lors de la planification préopératoire, +/- 1taille, a été utilisée. Dans 26 % des cas, la variation de la taille de la tige implantée était supérieure à une taille. En ce qui concerne la taille de la cupule, dans 77 % des hanches la taille de la cupule implantée correspondait à la taille définie lors de la planification +/- 1 taille.
La fréquence d’utilisation des deux variantes d’offset des tiges était dépendante du sexe du patient. Alors que chez les femmes une tige de type standard a été utilisée dans 58.3 % des cas, chez les hommes une distribution pratiquement inverse en faveur de la tige latéralisée (63 %) a été observée (Tableau 3). L’utilisation peropératoire de la variante d’offset déterminée lors de la planification était très élevée (91 %).
L’hémoglobine a plongé de 5.29 mg/dl, soit d’une valeur préopératoire moyenne de 14.35 mg/dl (SD 1.25 / min. 10.7 / max. 16.3) à 9,06 mg/dl (SD 1.35 / min. 6.1 / max. 11.8) lors du contrôle post-opératoire pour remonter et atteindre 9.83 mg/dl (SD 1.14 / min. 7.8 / max. 12.6) lors du renvoi du patient. Sept patients ont reçu une transfusion sanguine post-opératoire, ce qui correspond à un taux de 12.9 %.
La durée moyenne de séjour hospitalier stationnaire était de 13.87 jours (SD 2.33 / min. 10 / max. 21d) (Figure 6).

 

Tableau 3: Distribution des tiges, standard et latéralisée.

 

Figure 6:  Durée du séjour hospitalier (jours).

 

Résultats cliniques

Tous les 54 patients ont été contrôlés après 6 semaines, 41 patients après 6 mois et 24 patients après 1 année. Tous 
les patients se sont présentés aux contrôles convenus, les nombres dégressifs s’expliquant par la durée limitée du suivi post-opératoire chez certains patients, Tableau 4. 

 

Tableau 4: Suivi post opéraoire.


La douleur au repos s’est atténuée de VAS 5.3 à 0.2 durant la période de contrôle d’une année (Tableau 5 et Figure 7). L’évolution de la douleur sous charge est comparable, avec un VAS chutant de 7.8 à 0.3 durant la période de contrôle d’une année (Tableau 6 et Figure 8). L’évaluation subjective de la satisfaction a augmenté sur l’échelle analogue de 1.4 à 9.8 (Tableau 7 et Figure 9).

 

Tableau 5: – Douleur VAS au repos.
Figure 7: Douleur VAS au repos.

 

Le score de Harris (HHS) s’est amélioré au cours de l’année de contrôle post-opératoire de 43.8 à 97. (Tableau 8 et Figure 10).
Une différence de longueur de jambe a été constatée chez 6 patients en préopératoire. Trois patients présentaient encore une différence de longueur de jambe de 5 mm en post-opératoire. Aucun patient n’a eu besoin de semelle compensée.

 

Tableau 8:  Score hanche d'aprés Harris (Harris Hip Score, HHS).

 

Figure 10: Harris Hip Score.

 

Complications

Chez une patiente, une fracture du trochanter peropératoire s’est ensuite disloquée lors des contrôles successifs. (Figure 11). Cliniquement cette complication s’est avérée sans conséquences, les deux côtés ayant les même bons résultats post-opératoires, sans réduction de force et avec un HSS de 95 après 6 mois post-opératoires. Il faut quand même considérer qu’en cas de fracture périprothétique plus grave le patient doit être immobilisé pendant quelques semaines.

 

Figure 11:  Bilatérale: fracture du trochanter droit peropéraoire.

 

Chez un patient, une thrombose veineuse de la jambe a nécessité un traitement de 6 mois avec du Marcumar. Un patient a développé une parèse passagère du plexus brachialis qui avait complètement disparue lors du contrôle à 6 mois. Cette complication a pu être expliquée par un positionnement difficile du patient. Aucune luxation, infection ou complication nécessitant une révision n’a été observée. Tous les patients se sont déclarés être prêts à subir l’intervention selon ce principe une seconde fois.


Discussion

Il subsiste du côté des patients comme du côté des médecins opérateurs des réserves concernant l’arthroplastie bilatérale de la hanche. D’une part ce traitement a été peu pratiqué ces dernières années, de sorte qu’il n’existe qu’un réservoir limité d’expériences dans les disciplines impliquées. D’autre part, pour nos patients confrontés à une telle décision, il n’y a en règle générale pas de références empiriques dans leur cercle de connaissances. De ce fait il est important de pouvoir bien conseiller les personnes affectées sur la base de solides données. D’autant plus étonnant est le fait qu’une coxarthrose bilatérale est présente dans un pourcentage élevé des cas et qu’ainsi un nombre important de patients pourrait profiter d’une telle procédure. Dans le passé, divers avantages d’une opération bilatérale simultanée ont été démontrés. Nous avons également obtenus de bons résultats avec des implants non-cimentés disponibles sur le marché. Avec l’introduction de la tige optimys, nous disposons d’une prothèse à tige courte qui nous permet dans la majorité des cas une reconstruction correcte de l’anatomie individuelle. La variante latéralisée permet d’éviter une perte d’offset même pour des cols extrêmement longs. Le principe d’ancrage métaphysaire, la forme en coin de la tige ainsi que la préservation de l’anneau cortical du col résultent en une excellente stabilité primaire après implantation. 
Ceci est confirmé par nos investigations radiologiques. Les patients profitent d’une durée d’hospitalisation totale réduite comparée à celles résultant de deux opérations successives. Dans notre collectif la durée moyenne d’hospitalisation est de 14 jours ; comparé à un séjour consécutif à deux opérations consécutives, de chacun 9 jours en moyenne, il en résulte une réduction de la durée d’hospitalisation de 4 jours. 
Wykman et al. ainsi que Yoshii et al. (1, 2) ont rapporté qu’en cas de coxarthrose bilatérale la satisfaction, la démarche et le niveau de douleur ne s’améliorent qu’une fois le traitement de la deuxième hanche effectué. Les personnes affectées ne profitent donc pas suffisamment de la première opération. Comme en cas d’une opération bilatérale simultanée les deux articulations peuvent reprendre leur fonction après la première intervention, il en résulte rapidement une démarche avec assurance, harmonieuse et symétrique.
La réhabilitation stationnaire se réduit donc à un séjour d’une durée semblable à celle suivant un traitement unilatéral. L’économie d’une narcose réduit les risques supplémentaires associés.
La perte sanguine s’est avérée comme prévu supérieure à celle d’une intervention unilatérale. Le taux de transfusion de 12.9 % a cependant pu être maintenu à un niveau acceptable. En particulier, l’utilisation d’un système d’autotransfusion et une voie d’abord à comorbidité réduite associée à la prothèse à tige courte ont réduit la perte sanguine.
La question se pose quant à l’opportunité de l’utilisation d’une prothèse à tige courte pour cette indication sélective. Chez tous les patients, les tiges se sont intégrées sans problèmes, aucun descellement n’est apparu. L’enfoncement maximal atteignait 2 mm. Bien que les instructions fussent d’utiliser des béquilles durant 6 semaines, la plupart des patients y ont renoncé après environ 4 semaines post-opératoires. Les résultats cliniques montrent un déroulement après l’implantation d’une prothèse à tige courte qui nous est déjà connu des arthroplasties primaires de coxarthrose unilatérale. La douleur au repos et la douleur sous charge se réduisent rapidement au début, de sorte qu’au contrôle après 6 semaines la douleur a pratiquement disparu. Ceci se reflète également dans le score de Harris (HSS) qui s’élève rapidement pour atteindre une valeur moyenne de 87 après 6 semaines.
Nous remarquons également l’absence de cas présentant une différence de longueur de jambe significative en post-opératoire. Ceci illustre un avantage supplémentaire de l’intervention bilatérale. Comme dans cette série les deux hanches sont traitées suivant une technique identique (hauteur de la résection, positionnement de la cupule, etc.), par la même équipe opératoire et en règle générale avec les mêmes implants, le risque d’une différence de longueur de jambe est minimisé.
En peropératoire, chaque patient inclus a été traité avec la prothèse à tige courte planifiée. Un changement pour une tige droite ou une tige cimentée ne s’est pas avéré nécessaire. La hauteur de résection préservant le col et par conséquent également les insertions des muscles fessiers, une guérison rapide est favorisée. Seul un endommagement partiel du trochanter sans conséquences cliniques a été observé sur les 108 hanches opérées.


Conclusions

L’arthroplastie de hanche simultanée bilatérale avec la prothèse à tige courte optimys montre des résultats cliniques et radiologiques bons et reproductibles. Malgré une mise en charge totale immédiate, seul un patient a présenté un enfoncement minime d’un côté. Ceci confirme la stabilité primaire élevée de cette prothèse à tige courte moderne. La durée d’hospitalisation moyenne de 14 jours est de peu supérieure à celle consécutive à une arthroplastie unilatérale et significativement inférieure à celle consécutive à un traitement en deux temps. 
Le taux de transfusion présenté dans cette étude est en outre nettement inférieur aux taux publiés. Il est inférieur de 20 % au taux avec utilisation de 
re-transfusion et d’autotransfusion (19), et inférieur de 42 % au taux avec utilisation d’autotransfusion uniquement (20). 
Tous les patients se sont présentés pour les examens de contrôle. Aucun cas de luxation ou d’infection n’a été observé. Aucune opération de révision n’a été nécessaire. Tous les 54 patients ont mentionné lors des examens de contrôle qu’ils opteraient à nouveau pour une opération simultanée. Les résultats à court terme sont ainsi excellents. Le recul est encore court. Il reste à attendre les résultats à long terme. Le but de l´étude n´est pas centrée sur la survie des implants mais sur la faisabilité d´une PTH bilatérale en un temps utilisant des prothèses à tige courte. Dans les limites de l´étude la pose d’une PTH bilatérale en un temps est une pratique recommandable.


Références
1. Kellgren JH , Lawrence JS. Radiologcal assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 1957, 16 : 494-502.
2. Wykman A, Olsson E.: Walking ability after total hip replacement: a comparison of gait analysis in unilateral and bilateral cases. J Bone Joint Surg [Br] 1992;74-B:53-6.
3. Yoshii T, Jinno T, Morita S, Koga D, Matsubara M, Okawa A, Shinomiya K. Postoperative hip motion and functional recovery after simultaneous bilateral total hip arthroplasty for bilateral osteoarthritis. J Orthop Sci. 2009 Mar;14(2):161-6. Epub 2009 Apr 1.
4. Cammisa FP Jr, O’Brien SJ, Salvati EA, Sculco TP, Wilson PD Jr, Ranawat CS, Pellicci PM, Inglis AE.: One-stage bilateral total hip arthroplasty. A prospective study of perioperative morbidity. Orthop Clin North Am. 1988 Jul;19(3):657-68.
5. Tsiridis E, Pavlou G, Charity J, Tsiridis Ey, Gie G, West R, The safety and efficacy of bilateral simultaneous total hip replacement AN ANALYSIS OF 2063 CASES. J Bone Joint Surg [Br] 2008;90-B:1005-12.
6. Weinstein MA, Keggi JM, Zatorski LE, Keggi KJ: One-stage bilateral total hip arthroplasty in patients > or = 75 years. Orthopedics. 2002 Feb;25(2):153-6.
7. David B, Wroblewski B. M.: Bilateral Charnley Arthroplasty as a single procedure a report on 400 patients. J Bone Joint Surg [Br] Vol. 63-B, No. 3. 1981
8. Saito S, Tokuhashi Y, Ishii T, Mori S, Hosaka K, Taniguchi S. One- versus two-stage bilateral total hip arthroplasty. Orthopedics. 2010 Aug 11;33(8). doi: 10.3928/01477447-20100625-07.
9. Aghayev E, Beck A, Staub LP, Dietrich D, Melloh M, Orljanski W, Röder C. Simultaneous bilateral hip replacement reveals superior outcome and fewer complications than two-stage procedures: a prospective study including 1819 patients and 5801 follow-ups from a total joint replacement registry. BMC Musculoskelet Disord. 2010 Oct 25;11:245. doi: 10.1186/1471-2474-11-245.
10. Hooper GJ, Hooper NM, Rothwell AG, Hobbs T. Bilateral total joint arthroplasty: the early results from the New Zealand National Joint Registry. J Arthroplasty. 2009 Dec;24(8):1174-7. Epub 2008 Dec 3.
11. Parvizi J, Tarity T.D; Ednan Sheikh E, Sharkey P.F, Hozack W.J, Rothman R.H: Bilateral Total Hip Arthroplasty. One-stage versus Two-stage Procedures Clinical Orthopaedics and related research 2006 Number 453, pp. 137–141 
12. Pfeil J., Höhle P., Rehbein P. Bilateral endoprosthetic total hip or knee arthroplasty. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (27) 463-8
13. Lorenze M, Huo MH, Zatorski LE, Keggi KJ. A comparison of the cost effectiveness of one-stage versus two-stage bilateral total hip replacement. Orthopedics. 1998 Dec;21(12):1249-52.
14. Reuben JD, Meyers SJ, Cox DD, et al.: Cost comparison between bilateral simultaneous, staged, and unilateral total joint arthroplasty. J Arthroplasty 1998;13:172.
15. Bieger R, Ignatius A, Decking R, Claes L, Reichel H, Dürselen L. Primary stability and strain distribution of cementless hip stems as a function of implant design. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012 Feb;27(2):158-64. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2011.08.004. Epub 2011 Sep 1.
16. Pfeil, J., Siebert W., Grieshaber M.: Optimys in Jerosch J. (Hrsg.) Kurzschaftprothesen - Wo liegen die Unterschiede Deutscher Ärzteverlag 23-40, 2013
17. Jerosch J. (Hrsg.) Kurzschaftprothesen - Wo liegen die Unterschiede Deutscher Ärzteverlag 23-40, 2013
18. Babisch J., Möglichkeiten der patientenindividuellen Hüftgelenksrekonstruktion und Knochenresektion bei Kurzschaftprothesen in Jerosch J. (Hrsg.) Kurzschaftprothesen - Wo liegen die Unterschiede Deutscher Ärzteverlag 193 – 227, 2013
19. Pfeil, J: The Anterolateral Approach with the Patient in Supine Position. In: Minimal Invasive Surgery in Total Hip Replacement. edited by PFEIL, J. & SIEBERT, W. E., Heidelberg, Springer, 2010, pp 63-78.
20. Peak EL, Hozack WJ, Sharkey PF, Parvizi J, Rothman RH. One-stage bilateral total joint arthroplasty: a prospective, comparative study of total hip and total knee replacement. Orthopedics. 2008 Feb;31(2):131.
21. Gee AO, Garino JP, Lee GC. Autologous blood reinfusion in patients undergoing bilateral total hip arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong). 2011 Aug;19(2):181-4.