En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Arthrodèse accourcissant l'auriculaire par ablation de la phalange intermédiaire pour les crochets invétérés de la maladie de Dupuytren

Paru dans le numéro N°179 - Décembre 2008
Article consulté 1828 fois

Arthrodèse accourcissant l'auriculaire par ablation de la phalange intermédiaire pour les crochets invétérés de la maladie de Dupuytren

Par G. Raimbeau, P.-A. Fouque, Y. Saint Cast, B. Cesari, F. Rabarin dans la catégorie TECHNIQUE
CENTRE de la MAIN , 2 rue Auguste Gautier ANGERS - France - cdm@unimedia.fr

Maladie mystérieuse, la maladie de Dupuytren est parfois rebelle face au traitement que nous réalisons, en particulier dans les déformations en crochet de l’auriculaire. La récidive de la déformation est fréquente sur ce doigt, elle est induite par la reprise du processus mais aussi par le développement d’un carcan cicatriciel qui croît avec le nombre d’interventions. Cette récidive conduit parfois le patient à demander l’amputation pour se libérer de son crochet digital.

Introduction

Maladie mystérieuse, la maladie de Dupuytren est parfois rebelle face au traitement que nous réalisons, en particulier dans les déformations en crochet de l’auriculaire (fig. 1). La récidive de la déformation est fréquente sur ce doigt, elle est induite par la reprise du processus mais aussi par le développement d’un carcan cicatriciel qui croît avec le nombre d’interventions. Cette récidive conduit parfois le patient à demander l’amputation pour se libérer de son crochet digital. Cette solution radicale n’exclut ni l’extension de la maladie dans l’annulaire, avec ce même risque de déformation pour ce rayon voisin ni celui de névrome qui est la séquelle la plus sévère pour une maladie du collagène indolore.

 1a

1b

1c

Fig. 1 a, b & c :
Déformation en crochet invétéré de l’auriculaire chez un patient multiopéré.

 

Face à l’amputation dans ces crochets invétérés, nous proposons une alternative qui est une résection de la phalange intermédiaire avec conservation du complexe pulpo unguéale.

 

Technique opératoire

Inspirée de l’article de Vladimir Mitz paru en 1991 (1), l’intervention se déroule sous bloc huméral avec un garrot brachial à pression constante étalonné. L’incision est dorsale en H sur la deuxième phalange (P2), le trait transversal est positionné au milieu voire décalé en proximal puis en relève en monobloc la peau et le tendon extenseur en dénudant la phalange intermédiaire jusqu’à l’ouverture de l’articulation interphalangienne proximale (IPP). Les ligaments latéraux sont sectionnés puis la phalange est luxée pour être placée en billot sur la tête de la première phalange (P1) qui est avivée sans excès de résection. P2 est dépériostée sur toutes ses faces puis réséquée à la demande avec une petite pince gouge , littéralement avalée par l’instrument afin de réduire complètement le crochet digital et d’obtenir une tension cutanée palmaire normale (fig. 2a & b). Dans certains cas il est nécessaire d’enlever complètement cette phalange, dans d’autres on laissera une partie distale de P2 mais nous recommandons alors d’aviver l’interphalangienne distale

Fig. 2a : Aspect peropératoire

Fig. 2b : Autre patient après avalement de P2, noter la réduction de la tension cutanée.

 

L’ostéosynthèse doit être réalisée par une broche centromédullaire de 18/10ème, introduite en va et vient, plaçant en rectitude l’arthrodèse, dans certains cas on peut après son positionnement adéquat contrôlé par fluoroluminescence , manipuler à la main le montage pour donner 10 à 15 degrés de flessum mais ceci n’est pas nécessaire car la compensation se fait grâce au potentiel d’extension dans les articulations carpométacarpienne et métacarpophalangienne. Une ou deux broches antirotation de 10 ou 12/10ème complètent le montage (fig. 2c). Après lâchage du garrot et un complément d’hémostase avec une coagulation bipolaire puis après une recoupe cutanée dorsale adaptée à la nouvelle longueur du doigt, on pratique des sutures cutanées lâches pour éviter tout risque de nécrose, le tendon extenseur n’a pas besoin d’être suturé, il est plus important de ne pas le décoller de la peau. Un très gros pansement protecteur termine l’intervention, il est relayé vers le 10ème jour par une orthèse segmentaire digitale qui sera laissée en permanence les premières semaines puis uniquement la nuit jusqu’à consolidation, le pansement est refait une fois par semaine et protège les extrémités des broches antirotation qui peuvent être enlevées vers la 6ème semaine, il est important d’enfouir la broche centromédullaire afin de permettre dès que possible une utilisation intermittente, puis normale de la main, son ablation est retardée de quelques mois et n’a pas été constante.

Fig. 2c : Exemple d’ostéosynthèse.

 

Notre expérience

Notre expérience reste limitée à 11 cas réalisés en près de quinze ans sur six cents interventions pour Dupuytren pendant la même période ; ils ne concernent que des patients porteurs de crochets multiopérés. L’âge moyen est de près de 57 ans (49-67) 7 hommes (un bilatéral) – 3 femmes. L’addition des déformations du cinquième rayon est supérieure à 135 degrés soit des stades 3 et 4 de Tubiana. La demande d’une nouvelle solution chirurgicale a été basée sur la gêne fonctionnelle liée au crochet et sur le trouble esthétique. Il n’y a pas eu de sepsis ni de nécrose cutanée. La consolidation radiologique a toujours été visible au plus tard vers la fin du troisième mois et semble avoir été plus rapide dans les cas de résection osseuse complète. à l’exception d’un cas de pseud’arthrodèse très serrée, « transparente pour le patient » et dont les broches ont été ôtées. Au plus fort recul de 15 ans et pour tous les cas de plus de trois (8 cas), il a été constaté une régression de la fibromatose en particulier des cordes palmaires résiduelles ce qui témoigne de l’intérêt de l’important raccourcissement.

 

Résultats escomptés

Dès le premier pansement le patient apprécie la rectitude de son doigt (fig. 3). Ceci est un moteur psychologique pour réutiliser la main en sollicitant ce rayon qui a été exclu parfois pendant des années. Mettre sa main à plat sur une table (fig. 4a & b), dans une poche, applaudir, serrer la main et surtout mettre des gants sont les retours d’expérience positifs exprimés par les opérés.

3a

3b

Fig. 3 :
Même cas avant et après l’accourcissement. Notez l’aspect cosmétique de la main opérée par rapport au côté sain.

 

Fig. 4a :
Comparez les deux auriculaires, celui sans arthrodèse est en pseudo boutonnière.

Fig. 4b :
Comparez l’auriculaire amputé et celui raccourci .

 

Les prises sphériques et cylindriques sont possibles (fig. 5 & 6) avec pour les cylindriques assez fines, une compensation grâce à la souplesse en flexion de l’articulation métacarpophalangienne (AMP).

 
Fig. 5 :
Exemple de prise digitopalmaire, notez l’efficacité et l’aspect.

 

 
 
 
Fig. 6 :
Exemple de prises sphériques et cylindriques de grand et petit diamètres.

 

La sensibilité pulpaire est conservée, aucun doigt n’était douloureux en dehors de l’exposition au froid signalé chaque fois. La présence de l’ongle assure une valeur esthétique, le raccourcissement n’accroche le regard que par comparaison au côté opposé (un opéré bilatéral).

 

Discussion

Que peut on proposer en alternative à l’amputation quand les parties molles palmaires sont inabordables, en carcan bétonné ? L’excision itérative de ces tissus s’expose au risque de lésions vasculonerveuses et obligent à réaliser un resurfaçage cutané avec un lambeau soit hétérodigital soit en ilôt dorsal sous réserve d’absence de cicatrices induites par les précédentes interventions. Dans certains cas l’arthrolyse de l’interphalangienne proximale en crochet n’aboutit pas et oblige à battre en retraite ou conduit à une articulation instable qu’il faut alors brocher et assumer les risques de ce brochage d’au moins deux semaines. Tous ceci ne permet pas de proposer dans ce type de crochets invétérés de Dupuytren, la TénoArthrolyse Totale Antérieure décrite par Philippe Saffar. (2,3)

L’arthrodèse de l’IPP (4) ne s’adresse qu’à des angulations isolées et modérées, si théoriquement on admet 45 ° pour cette articulation, la main n’est pas à plat avec cette angulation, l’AMP sollicitée en constante hyperextension compense en créant une déformation en pseudoboutonnière inesthétique et peu fonctionnelle dans la plus part des prises en raison de cette hyperextension de l’AMP.

L’ostéotomie d’extension du col de P1 proposée par Moberg (5), outre ses difficultés d’ostéosynthèse, est également limitée en correction angulaire par la tension cutanée palmaire et oblige également à compenser en hyperextension dans l’AMP sans pouvoir mettre à plat la main ce qui est la demande prioritaire du patient.

Notre proposition apporte le retour d’une main avec aspect social correct pouvant être utilisée avec son plat et avec une flexion utile du rayon pour les prises de la vie courante voire professionnelle dans de nombreux cas. Le raccourcissement et la mise en extension de l’auriculaire permet son effacement dans l’ouverture de la main. Le raccourcissement de la chaîne digitale et la mobilité carpométacarpienne autorisent la prise digitopalmaire.

 

Conclusion

Sous réserve d’avoir bien informé son patient qui en général souhaite une amputation, geste pour lui radical pour en finir avec un doigt en crochet multiopéré, on peut lui proposer cette alternative de l’accourcissement digital avec ablation de la phalange intermédiaire qui n’est en fait qu’une amputation déguisée avec conservation du complexe pulpounguéal créant de novo un véritable petit doigt esthétique, indolore et fonctionnel.    

 

Bibliographie

1. Mitz V, Lemerle J P, Intérêt du recul de la pulpe dans les crochets invétérés des doigts. Ann Chir Main 1991,10, 324-329.
2. Saffar P, Rengeval J.P, La ténoarthrolyse totale antérieure. Ann Chir 1978, 32, 579-582 .
3. Saffar P, La ténoarthrolyse totale antérieure. Ann Chir Main 1983, 2, 345-350.
4 Tonkin M.A, Burke F.D, Varian J.P.W, The proximal interphalangeal joint in Dupuytren disease. J Hand Surg 1985, 10B,358-364.
5 Moberg E, Three usefull ways to avoid amputation in advanced Dupuytren contracture.Orthop Clin North Am,1973, 4,1001-1005 .