En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Abord mini-invasif et navigation dans la prothèse totale de hanche

Paru dans le numéro N°175 - Juin 2008
Article consulté 2414 fois

Abord mini-invasif et navigation dans la prothèse totale de hanche

Par H. Judet dans la catégorie TECHNIQUE
Clinique Jouvenet – Paris

L’association des deux concepts innovants, l’abord mini-invasif et la navigation nous semble pouvoir faire évoluer de façon importante la Chirurgie de la Prothèse de Hanche.
L’abord antérieur mini-invasif, modification réalisée par Marc Siguier de celui de Hueter, utilisé systématiquement par Jean et Robert Judet nous est familier puisque utilisé dans notre pratique depuis 1993, le principe étant de ne désinsérer ou de ne sectionner aucun muscle, ni tendon.

Introduction

L’association des deux concepts innovants, l’abord mini-invasif et la navigation nous semble pouvoir faire évoluer de façon importante la Chirurgie de la Prothèse de Hanche.

L’abord antérieur mini-invasif, modification réalisée par Marc Siguier de celui de Hueter, utilisé systématiquement par Jean et Robert Judet nous est familier puisque utilisé dans notre pratique depuis 1993, le principe étant de ne désinsérer ou de ne sectionner aucun muscle, ni tendon.

La navigation a été adoptée depuis 6 ans avec le système Orthopilot développé par le Laboratoire B.BRAUN-AESCULAP.

Nous allons développer la Technique chirurgicale permettant d’associer les deux procédés.

 

1 - Installation du malade :

• Le malade est installé en décubitus dorsal sur table orthopédique de Judet. (Figure 1)

Figure 1

 

• Un niveau liquide permet de s’assurer de la position horizontale des 2 jambes. (Figure 2)

Figure 2

 

• Des supports d’électrode d’électrocardiogramme sont disposés sur l’épine iliaque opposée au côté opéré et sur le pubis pour servir de repères sous les champs lors de l’acquisition du plan du bassin. (Figure 3)

Figure 3

 

• Deux aides sont nécessaires, l’une à côté de l’opérateur, l’autre en face.

• L’ordinateur avec sa caméra est placé du côté opposé face à l’opérateur.

 

2 - Préparation de la navigation

• Une broche est mise en place verticalement dans la crête iliaque, 3 travers de doigt en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure pour ne pas gêner les manœuvres ultérieures d’introduction de la prothèse dans la diaphyse fémorale. (Figure 4)

Figure 4

 

• Une deuxième broche est placée dans le fût fémoral, à prise bi corticale, orientée de dedans en dehors sur la face interne de la cuisse à son tiers inférieur à travers le vaste interne de manière à ce que la diode qu’elle va supporter reste face à la caméra en rotation externe de 90°.(Figure 5)

Figure 5

 

• Les deux broches vont porter des diodes passives. (Figure 6)

Figure 6

 

• On va ensuite acquérir le plan du bassin (Plan de Lewineck) à partir des épines iliaques antéro-supérieures et du pubis. (Figure 7 a, b, c)

 
 
Figure 7

 

3 - Abord antérieur mini-invasif :

• L’incision cutanée est à cheval sur le plis de flexion de la hanche dans la direction épine iliaque antéro supérieure- tête du péroné. (Figure 8)

Figure 8

 

• Elle fait habituellement 6 à 8 cm de long mais peut être prolongée chez les sujets obèses ou à forte musculature.

• Après avoir récliné la graisse sous cutanée, on incise l’aponévrose superficielle du tenseur du Fascia lata. On trouve alors, entre le bord interne de cette aponévrose et le corps musculaire un espace naturel graisseux qui conduit directement à la face antérieure de la capsule sans aucun dommage tendineux ou musculaire. Le bord interne de l’aponévrose récliné en dedans protége le nerf fémoro-cutané qui est le principal obstacle de cet abord. (Figure 9)

Figure 9

 

3 - Abord antérieur mini-invasif (suite) :

• Seul doit être coagulé le pédicule circonflexe antérieur qui croise l’incision à sa partie basse.

• On excise un volet antérieur de la capsule articulaire, la tête et le col fémoral sont alors apparents. 

• A l’aide de la table orthopédique on introduit sous traction une cuillère de Lambotte et après avoir relâché la traction on luxe la tête fémorale par rotation du membre inférieur à 90°. L’aide qui manipule la table orthopédique doit toujours réaliser la rotation externe en accompagnant le membre au dessus du genou pour éviter toute distorsion de cette articulation. (Figure 10 a, b)

 
Figure 10

 

• Le col peut alors être sectionné à la scie oscillante, à la longueur prévue par le planning opératoire en reportant cette longueur à l’aide d’un pied à coulisse. (Figure 11)

Figure 11

 

4 - La mise en place naviguée du cotyle :

• La rotation du membre inférieure doit être laissée libre. Un écarteur à bec à la courbure bien étudiée est placé entre les 2 cornes du cotyle, un deuxième écarteur à bec se positionne sous le bord postérieur et un troisième écarteur plat récline en avant le droit antérieur sans menacer le nerf crural. (Figure 12)

Figure 12

 

• La cavité cotyloïdienne bien exposée, on acquiert pour la navigation, par quelques points, le niveau de l’arrière fond, au besoin débarrassé de ses ostéophytes. (Figure 13)

Figure 13

 

• On va ensuite à l’aide d’un cotyle d’essai de taille inférieure au cotyle définitif, acquérir le centre du cotyle arthrosique. (Figure 14)

Figure 14

 

• Le creusement se fait alors progressivement aux fraises de taille croissante jusqu’à celle choisie lors de la planification. L’ordinateur indique en permanence l’orientation en inclinaison et antéversion durant le fraisage par rapport aux plan du bassin acquis précédemment. Il donne également la profondeur du creusement par rapport à l’arrière fond. (Figure 15 a, b) On peut ainsi orienter à la demande le creusement dans tous les plans et en profondeur. L’opérateur choisi la façon dont il veut centrer le cotyle.

 
Figure 16

 

• Le cotyle d’essai, puis le cotyle définitif sont impactés avec toujours le contrôle de l’orientation choisie par l’opérateur. (Figure 16 a, b)

 
Figure 16

 

• Le cotyle impacté et stable, on met en place l’insert. A l’aide d’une boule d’essai reliée à un capteur, on fournit par des mouvements de rotation, à l’ordinateur, le nouveau centre du cotyle choisi par l’opérateur. (Figure 17)

Figure 17

 

• C’est à partir de l’orientation et du nouveau centre du cotyle que se fera le positionnement de la pièce fémorale.

 

5 - Mise en place naviguée de la prothèse fémorale :

• L’exposition de l’entrée du canal fémoral se fait à l’aide de la table orthopédique en abaissant le membre inférieur au sol en hyperextension, adduction et rotation externe 90°. Toute traction  doit être relâchée pour ne pas menacer les nerfs crural ou sciatique. (Figure 18)

Figure 18

 

• Pour bien exposer l’entrée du canal il peut être nécessaire de réséquer la capsule supérieure entre la coupe du col et le grand trochanter, en aucun cas les pelvi trochantériens, souvent visibles ne sont sectionnées. Un écarteur à double bec mis le long de la face externe du grand trochanter permet de bien exposer l’entrée du canal fémoral. L’adduction doit être au maximum pour éviter le conflit entre le manche de la râpe et la broche de la crête iliaque. Un pointeur est placé sur le rebord de la coupe du col pour contrôler la profondeur d’enfoncement de la râpe et de la prothèse fémorale. (Figure 19).

Figure 19

 

• L’orientation de la râpe fémorale est assurée par l’ordinateur en fonction de l’orientation du cotyle préalablement posé. Le première râpe permet par sa liberté dans le canal de régler l’antéversion de telle sorte que l’on soit à l’intérieur du cône de mobilité optimale indiqué par l’ordinateur, en dehors du risque de luxation ou de conflit. Les râpes suivantes suivront alors le même chemin contrôlées chaque fois par le logiciel. (Figure 20 a, b)

 
Figure 20

 

• La dernière râpe en place on mettra une boule d’essai et à l’aide de la table orthopédique on réduit (Figure 21). Le logiciel permet alors de contrôler la longueur et l’offset. Si le résultat n’est pas conforme on peut modifier la longueur du col. (Figure 22) (3 longueurs avec 3.5 mm d’écart entre chaque) ou l’offset (une tête latéralisée de 6°) jusqu’à obtenir le meilleur compromis rétablissant au plus près l’anatomie fonctionnelle de la hanche du malade.

Figure 21

 

Figure 22

 

• La prothèse fémorale définitive est alors mise en place, l’ordinateur contrôlant si l’ enfoncement est bien identique à celui de la râpe. (Figure 23 a, b)

• La tête mise en place et la réduction réalisée, un nouveau contrôle final de la longueur et de l’offset est possible.

 
Figure 23

 

6 - Fermeture de l'abord mini invasif :

• La fermeture est aisée. Il suffit de suturer les 2 lèvres de l’aponévrose superficielle du tenseur du Fascia Lata, de faire un plan de graisse sous cutanée et une fermeture cutanée qui demande en général 7 à 8 points ou un surjet intra dermique. (Figure 24)

Figure 24

 

• Nous restons fidèles au drainage post-opératoire pour 48 heures et au spica les 12 heures suivant l’intervention.

 

7 - Suites opératoires :

• La mise au fauteuil peut être envisagée dès le lendemain et la marche aidée le 2ème et 3ème jour suivant l’état général du  malade.

• L’hospitalisation va de 6 à 8 jours.

• Un traitement anti-coagulant est prolongé à 6 semaines