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Abord mini-invasif de la surface rétrospinale

Paru dans le numéro N°124 - Mai 2003
Article consulté 1993 fois

Abord mini-invasif de la surface rétrospinale

Par R. Badet*, T. Lootens**, Ph. Neyret*** dans la catégorie CONGRÈS
* Clinique st Vincent de Paul Bourgoin Jallieu - ** Gand - *** Centre Livet, Lyon Caluire

A partir des résultats d'une étude anatomique cadavérique effectuée sur 20 genoux nous décrivons une voie d'abord mini invasive sûre qui permet au prix d'une technique parfaitement codifiée une excellente exposition de la surface rétrospinale du tibia en évitant les sections ou les désinsertions tendino-musculaires extensives qui sont souvent recommandées dans cette chirurgie.

Introduction

A partir des résultats d'une étude anatomique cadavérique effectuée sur 20 genoux nous décrivons une voie d'abord mini invasive sûre qui permet au prix d'une technique parfaitement codifiée une excellente exposition de la surface rétrospinale du tibia en évitant les sections ou les désinsertions tendino-musculaires extensives qui sont souvent recommandées dans cette chirurgie.

Cette voie d'abord qui est surtout utilisée dans la chirurgie du LCP respecte notamment le jumeau interne et le muscle poplité dont ont connaît l'importance du rôle dans le contrôle de la laxité postérieure et postéro externe.

La réalisation dans les meilleures conditions de cette voie d'abord repose sur :

  • Une installation correcte du patient
  • Un tracé précis de l'incision cutanée
  • Une connaissance parfaite des temps opératoires
     

Installation et positionnement du patient

Pour que les repères anatomiques soient fiables et que cette voie d'abord soit réalisée dans des conditions techniques sûres et reproductibles, le patient doit être en décubitus ventral strict, sans rotation du pied. Le genou doit pouvoir être fléchi à tout moment de l'intervention et libre de tout mouvement.

Fig. 1 : repères anatomiques

  a) Pli de flexion

b) Vue postérieure
c) Vue postéro-externe

 

Tracé cutané de l'incision

Le tracé de l'incision nécessite au préalable d'avoir correctement repéré :

a) le pli de flexion du genou

en utilisant un stylo dermographique mis dans le pli de flexion (le genou étant en flexion figure 1a).

b) La ligne de niveau du sommet de la tête du péroné (figures 1 et 2).

Cette ligne passe le plus souvent sur le 1/3 postérieur de la surface rétrospinale et définit donc le niveau de fixation du transplant. La bonne correspondance anatomique entre la hauteur du sommet de la tête du péroné et la hauteur de la surface rétrospinale devra toujours être vérifiée sur une radiographie pré opératoire de profil (figures 2a à 2c).

Figure 2

a) Zone d'insertion tibiale du LCP
 
  b-c) Correspondance sommet de la tête du péroné / surface rétrospinale

 

c) Le point d'insertion du LCP (figures1b- 1c)

La projection cutanée de ce point se trouve au milieu de la face postérieure et ne doit pas tenir compte de la légère latéralisation de la surface rétrospinale sur le tibia. Il est généralement situé sur la ligne de niveau de la tête du péroné mais sa hauteur sera adaptée aux constatations radiologiques énoncées ci-dessus.

d) le trajet du 1/2 membraneux ou du 1/2 tendineux oblique de haut en bas et de dehors en dedans (figure 1b)

e) le tracé de l'incision : en "L "inversé ( figure 3a)

- la branche horizontale interne :

Horizontale elle mesure 3 cm de long , se situe dans le pli de flexion et débute au point d'intersection avec la patte d'oie. Sa limite externe se situe à 1 cm en dedans de l'aplomb du point de projection cutané d'insertion du LCP.

- la branche verticale :

descend verticalement (sur 3 à 4 centimètres) en passant 1cm en dedans du point d'insertion du LCP qu'elle dépasse légèrement vers le bas.

 
 
Figure 3a et b : incision cutanée

 

3) Les temps opératoires

- incision cutanée (figure 3b)

- ouverture verticale du fascia qui est disséqué et clivé avec soin (figure 4a)

- repérage du 1/2 membraneux et/ou du 1/2 tendineux en dedans.

Véritable fil d'Ariane de cette intervention la dissection vers le bas des muscles de la patte d'oie mène toujours au contact du jumeau interne (figures 4b et 4c).

- repérage du jumeau sur son bord interne qui est parfaitement bien individualisé et qui est suivi jusqu'à son insertion condylienne (figure 4d).

Figure 4

  a) Ouverture du fascia

  b) Repérage en dedans du 1/2 tendineux ou membraneux

  c-d) Dissection vers le bas de la patte d'oie qui mène au jumeau interne (JI) exposé en partant de son bord médial.

 

Nous conseillons de mener l'abord de la surface rétro spinale en passant à travers le jumeau interne dans le sens des fibres (figures 5) :

- ouverture de l'aponévrose dans le sens des fibres débutant sur le condyle interne au milieu du tendon du jumeau et se prolongeant en bas à l'union du1/3 interne et des 2/3 externe du jumeau interne (figures 5a et 5b).

- Discision en Mac Burney aux ciseaux de Mayot du jumeau interne dans le sens des fibres (figure 5c)) (qui ne doit pas se prolonger à plus de 4 cm sous le condyle pour éviter de léser le pédicule musculaire profond).

- Mise en place de 3 écarteurs trans musculaires (1 médial, 1 latéral, 1 inférieur) qui permettent une parfaite exposition du condyle interne et de la coque postérieure en regard de la surface rétrospinale (figure 5d).

- Ouverture coque postérieure et de la capsule sur le condyle interne oblique de haut en bas et de dedans en dehors permettant une bonne exposition de la face latérale du CI nécessaire à une récupération facile du transplant (figures 5e et 5f).

- Exposition de la surface rétrospinale. (figure 5g) permettant de fixer le transplant ou un arrachement traumatique de l'épine tibiale postérieure (figure 5h).

Au cours de cet abord il est indispensable de fléchir le genou (figure 5h) ce qui facilite l'exposition et qui éloigne le pédicule vasculo nerveux de la surface rétrospinale.

Dans cette voie transmusculaire la lèvre latérale du jumeau protège et isole les vaisseaux. La bonne position des 3 écarteurs latérale, médiale et inférieure qui maintiennent à distance les vaisseaux devra être vérifiée régulièrement (figure 5i).

Figure 5

a-b) Ouverture de l'aponévrose du JI dans le sens des fibres


c-d) Discision en Mac Burney dans le sens des fibres du JI qui permet une parfaite exposition du condyle interne et de la surface rétrospinale


e-f) Ouverture de la capsule de haut en bas et de dedans en dehors au contact du condyle interne


  g) Parfaite exposition de la surface rétrospinale

h) Bonne exposition de l'épine tibiale qui peut être correctement réduite et fixée

  i) Exposition facilitée par la mise en flexion du genou

  j) Bonne visualisation de la greffe du CI (jeu de 3 écarteurs).

 

Le passage sur le bord latéral du jumeau que nous déconseillons expose à un contact permanent avec les vaisseaux . Il existe par ailleurs un pédicule vasculaire constant tendu du jumeau à l'axe vasculaire principal, qui barre et gêne la voie d'abord à 4 cm environ du bord inférieur du condyle interne (figures 6a-6c) . L'abord successif du condyle interne et de la surface rétrospinale est toutefois possible de part et d'autre du pédicule vasculaire.

Figure 6 : dissection le long du bord latéral du jumeau interne.

  a-b) Pédicule vasculaire gênant l'abord latéral du jumeau


c) Contact direct avec les vaisseaux.

 

En cas de difficulté technique qui nécessiterait une extension de la voie d'abord la discision extensive du jumeau interne est limitée en bas par les perforantes musculaires qui naissent à 4 ou 5 cm sous le condyle et qui cheminent horizontalement à la partie profonde du jumeau interrne (figures 6a et 6b). Néanmoins le jeux des écarteurs et la flexion du genou permettent le plus souvent de descendre suffisamment bas pour fixer la greffe en inlay sous la surface rétrospinale (figures 7a et 7b).

Figure 7

a-b : fixation possible en position inlay de la greffe du LCP sous la surface rétrospinale.

 

Si le prolongement de l'incision cutanée vers le bas s'impose il permet :

- en se portant sur le bord latéral du jumeau interne d'aborder le pédicule poplité (figure 6c)

- en se portant sur son bord médial du jumeau interne de convertir l'abord mini invasif en une voie de Trickey.

 

Conclusion

Cette voie d'abord mini invasive est sûre ; elle permet un contrôle très satisfaisant des vaisseaux, du condyle interne, et de la surface rétrospinale en respectant les éléments anatomiques important du contrôle de la laxité postérieure et postéro externe (jumeau interne et poplité).

Cette voie d'abord peut être utilisée dans la chirurgie du LCP (ligamentoplastie, réinsertion de l'épine tibiale postérieure) mais aussi dans la chirurgie des kystes postérieurs et postéro-internes avec un préjudice cicatriciel minime (figure 8a et b).

Figure 8

a-b : voie d'abord mini invasive - préjudices cicatriciel et fonctionnel mineurs.

 

Elle nécessite néanmoins pour être réalisée sans risque une connaissance parfaite des repères anatomiques et des différents temps.

Lexique des abréviations dans l'ordre d'apparition sur les figures :
- LCP : Ligament croisé postérieur
- JI : Jumeau interne
- JE : Jumeau externe
- 1/2T : demi tendineux
- A : Artère poplitée
- V : Veine poplitée
- SPI : Nerf sciatique poplité interne
- SPE : Nerf sciatique poplité externe
- LB : long biceps
- CI : Condyle interne
- ET : Epine tibiale postérieure
- SRS : surface rétrospinale

Remerciements au laboratoire d'anatomie de Grange Blanche et à Guillaume Pourcher pour leur participation à la réalisation de ce travail.