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Paru dans le numéro N°230 - Janvier 2014
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Abord antérieur mini-invasif pour PTH : Prudence les amis !

Par Marc Siguier dans la catégorie TRIBUNE
marc.siguier@gmail.com

Marc Siguier.


Initiateur du mini-invasif antérieur, comme l’a rappelé ici même Thierry Judet dans sa Tribune du mois de décembre, je suis, à ce titre, et comme lui, d’autant plus inquiet de ses dérives, et de leurs conséquences prévisibles. Avant que j’écrive pour MO* les détails et les points délicats de sa mise en œuvre, Thierry Siguier en avait fait une étude rétrospective princeps de plus de 1000 cas. C’était la revue d’une série continue et homogène, débutée en 1993, par deux opérateurs seniors, Bertrand Brumpt et moi**. Ce travail n’objectivait pas d’augmentation du taux de complications par rapport à un Smith Petersen classique qui comportait une désinsertion de la partie antéro-supérieure du tenseur complétée au besoin par une section partielle des pelvi-trochantériens. C’était la voie d’abord standard enseignée par notre maître Robert Judet à ses élèves. Le Hueter pur, utilisé dès la fin des années 40 par lui et Jean Judet pour la pose de prothèses céphaliques, ayant été abandonné au profit de ce Smith Petersen dans les prothèses totales, pour des raisons trop longues à expliquer ici.
Si nous avons pu, sans effet de courbe d’apprentissage, passer du Smith au mini-Hueter sans section musculaire pour les PTH, c’est parce que nous possédions - avec bien d’autres - une solide formation à l’abord antérieur, acquise tout au long de notre Internat, Clinicat et Assistanat. C’est le même cursus, quelle que soit son approche préférentielle, antérieure ou postérieure, qui forge la pratique de chaque chirurgien avant son installation. Rien ne remplacera jamais cet enseignement hospitalo-universitaire désintéressé et l’expertise de sa patiente transmission du savoir, pour se sentir parfaitement à l’aise dans le type d’abord choisi. Leur enseignement spécifique, à l’hôpital, est un métier. Remercions Thierry Judet de porter haut le flambeau de l’école Garchoise.
Alors pourquoi cet engouement pour le mini-invasif antérieur qui fait abandonner à certains la voie postérieure à laquelle ils ont été si excellement formés ? Ces conversions tardives sont-elles souhaitables ? Les résultats à terme sont-ils si différents d’un abord à l’autre ? Les progrès escomptés dans les suites opératoires justifient-ils la moindre prise de risques ? Chacun en son for intérieur connaît la réponse à toutes ces questions. Les complications de la ‘’learning curve’’, acceptées ingénument (lorsqu’elles sont avouées), comme un tribut normal à payer pour accéder à une virtuosité illusoire sont, on le constate, bien trop nombreuses et parfois graves. Elles ont un coût humain et financier préoccupant, eu égard à la fiabilité que nos patients sont en droit d’attendre de cette chirurgie. Elles démontrent les limites d’un nouveau système d’enseignement organisé par les laboratoires, autour duquel on fait grand battage. Thierry Judet en a dénoncé les faiblesses dans sa Tribune : entre autres une insuffisance d’apprentissage inhérente à la méthodologie, et sa trop forte collusion d’intérêts avec les firmes commerciales. Sur ce compagnonnage sponsorisé, je voudrais enfoncer un peu plus le clou. Cette évolution à l’anglo-saxonne est-elle légitime dans notre pays où, in fine, tout est financé par la Sécurité Sociale ? Elle a en tout cas un effet pervers : pour être rentable l’apprentissage ne doit pas être trop lent afin de former le plus vite possible d’autres formateurs pour l’effet boule de neige, avec de la célérité dans le ‘’faire savoir’’.
S’explique alors ce glissement de la sphère spécialisée à la sphère publique déploré par Patrick Le Couteur dans une récente Tribune. Pourquoi est-on passé du débat entre orthopédistes à une revendication par le malade, dès la première consultation, du recours à ‘’la méthode qui ne coupe pas les muscles’’ ? La réponse est simple : ce sont là les méfaits de l’usage dévoyé du Net mis au service d’une conquête de parts de marché. La communication, au sens ‘’ramdam’’ du terme, a ici remplacé la publication.
Chacun pourra vérifier en pianotant sur son ordinateur une certaine évolution des mœurs : sous couvert d’information aux patients quelques sites sont ouverts par des confrères qui n’observent pas le minimum syndical déontologique. Une publicité à peine déguisée et parfois mensongère y déferle, polluant l’immense majorité restée fidèle à une certaine éthique.
Et que penser de l’effet ‘’Club’’ ? De l’exercice de son auto-célébration entre amis ? De la politique agressive de quelques laboratoires ?
Il y a quatre ans, (j’étais déjà retraité depuis un bout de temps), j’avais demandé - avec succès - au Conseil National de l’Ordre de faire fermer, sur la Toile, la rubrique d’un certain labo qui proposait au grand public de trouver dans sa région un chirurgien formé à la chirurgie antérieure mini-invasive. Suivait une liste nominative de praticiens habilités par cette firme ! La finalité du procédé était par trop évidente. Ne nous illusionnons pas : elle reste la même.
Mais je crains, comme T. Judet, que le pire soit à venir. La transparence de l’évaluation de la qualité des résultats par les Autorités de Santé et par nos assurances professionnelles risque d’ostraciser sérieusement, du fait de ses usages, le recours à cette voie antérieure. Avec, à la clef, le risque de procès multiples aux conséquences judiciaires imprévisibles. Ce serait trop d’indignité après tant d’honneur. Et des dégâts collatéraux pour les nombreux opérateurs chevronnés qui pratiquent ce mini-Hueter en toute sécurité. Ils se verraient peut-être alors paradoxalement contraints de se convertir, sur le tard, à une autre voie d’abord insuffisamment apprise pendant leur formation hospitalière. Avec tous les risques d’une courbe d’apprentissage. Un comble.


Référence
* Maîtrise Orthopédique N° 147 octobre 2005.
** THIERRY SIGUIER, MD ; MARC SIGUIER, MD ; AND BERTRAND BRUMPT, MD. Mini-incision Anterior Approach Does Not Increase Dislocation Rate. A study of 1037 Total Hip Replacements. Clinical Orthopaedics and related research. Number 426, pp.164-173 2004.